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泰通建设集团有限公司“10•31”煤气中毒事故调查报告

  
评论: 更新日期:2016年12月17日


  2014年10月31日上午11时48分左右,于金施工过程中感到口渴外出买水,在经过第3条沟槽的时候,发现任中兵蹲在管沟中面朝煤气主管线,并且听见兹兹冒气声。于金自觉有些异常,随即憋了一口气进入第3条管沟中,将任中兵拖拽离开煤气主管线,并大声呼叫其他现场施工人员,随后冯冬生、仇立东、王永才、牟洪波4人闻声来到事故发生地点,5人一起将任中兵抬到道路对面的草坪上,期间于金拨打了120急救中心电话,冯冬生也拨打了班组长马洪岩的电话(中国移动通信详单显示时间为11时52分48秒),进行事故情况汇报。在等待救护车到来期间,冯冬生进入事故沟槽内将漏气点进行了堵漏处理。

  根据班组长马洪岩自述,他询问了冯冬生事故现场的相关事宜,得知在场5人已将昏迷的任中兵抬到通风处,并拨打了120急救电话。随后,班组长马洪岩马上返回事故现场,并给泰通公司本项目专职安全员张汉来打电话汇报具体情况。班组长马洪岩返回施工现场时,120急救中心人员也赶到了现场,医护人员在现场对任中兵进行了简单的急救处置,随后送往大连医科大学附属第二医院进行抢救。10月31日下午13时左右,医院下达了《死亡通知书》,宣告任中兵为一氧化碳中毒死亡。
 
  (三)事故应急处置情况
  事故发生后,泰通公司现场人员立即反应,将死者迅速抬到通风良好的地段,同时向120急救中心求救,120急救中心出动了一台急救车、3名医务人员参加紧急抢救,泰通公司其他领导随后赶往了医院。

  市建委燃气处、大连燃气集团有限公司的领导及相关人员闻讯迅速赶到现场,参与应急处置。

  市安监局危化局副局长李正伟也在接到事故报告后,第一时间带领危化监管三室相关人员赶到现场,组织协调指挥应急处置工作,并对事故情况进行了现场询问。在开展应急处置的同时,市政府事故调查组成立并立即开展工作,为确保现场安全,事故调查组要求,一是泰通公司要立即停止施工作业,全力配合事故调查,待事故调查处置结束后,方可恢复施工;二是大连燃气集团有限公司要立即恢复供气,不得耽误用户正常使用煤气。

  本次事故造成泰通公司1名员工经送医院抢救无效后死亡,无其他受伤人员。
  
  三、事故类别、人员伤亡、等级、直接经济损失
  事故类别:中毒和窒息。
  事故等级:事故造成1人死亡,属一般事故。
  直接经济损失:事故损失工作日为6000天,直接经济财产损失为67.5万元。

  四、事故原因及性质
  经事故调查组认真、细致的调查询问,及检查相关文件材料,认定事故原因及性质如下:
  (一)事故直接原因
  泰通公司施工班组人员任中兵违章作业,在没有告知他人的情况下,违章进行管线碰头作业过程中,吸入过量一氧化碳导致中毒死亡。

  (二)事故间接原因
  1.泰通建设集团有限公司
  泰通公司作为施工单位,安全生产主体责任不落实,安全意识淡薄,泰通公司本项目两个施工工地同时组织施工,但只安排了一名专职安全员,不能做到作业施工全程监护;安全教育培训不到位,班组日常安全教育还只停留在口头教育,没有形成安全教育记录;应急救援处置不当,虽然制定了煤气中毒应急救援预案,也组织过演练,但参与应急救援演练人员仅停留在公司领导层面,未组织现场施工人员进行演练培训,未组织现场施工人员学习应急救援知识;泰通公司对本项目进行了安全风险辨识,但没有针对辨识出的风险因素制定有针对性的安全防范措施。施工班组班长为了赶工程进度,违规违章指挥施工人员对管线进行掐气、碰头作业,致使施工人员在违章作业时中毒死亡。

  2.大连燃气集团有限公司管网分公司
  管网分公司在本项目中负责煤气支线掐气、碰头的带气作业,相关人员未按照《城镇燃气管理条例》履行带气作业的专门职责,未按照施工合同规定组织进入现场施工人员进行安全教育培训;人员配备不足,两个施工现场只配备了一名现场安全员,不能对施工现场进行全程监护,现场施工员还负责两个施工现场煤气管线的掐气、碰头作业,不能专职履行现场施工员职责,不能做到沟下作业、沟上监护,下管时专人指挥。

  3. 大连正信建设工程管理有限公司
  大连正信建设工程管理有限公司作为2000个煤气进户支线改造工程的监理单位,负责对2000个煤气进户线改造施工的全过程进行监理,相关人员违规对两个施工现场同时进行监理,事故发生当天未对翰林观海施工现场进行监理,未能按规定履行监理职责。

  (三)事故性质
  经调查认定,泰通建设集团有限公司“10•31”煤气中毒事故是一起生产安全责任事故。

  五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
  (一)因在事故中死亡、免予追究责任人员
任中兵,泰通建设集团有限公司项目施工现场力工,未遵守安全管理规定,违规、违章进行煤气管线碰头作业,致使自身中毒死亡,对煤气中毒事故的发生负有直接责任,因在事故中死亡,建议免于追究责任。

  (二)对责任人的行政处罚建议
  1.泰通建设集团有限公司
  (1)张汉来,泰通建设集团有限公司安全员,负责施工现场的安全管理和安全教育培训工作,未认真履行工作职责,对事故的发生负有管理责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六条规定,建议对张汉来处人民币3000元罚款;
  (2)马洪岩,泰通建设集团有限公司翰林观海工地施工作业班组长,负责整个施工班组的安全管理工作,未认真履行工作职责,违章指挥施工人员进行煤气管线掐气、碰头作业,对事故发生负有管理责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六条规定,建议对马洪岩处人民币5000元罚款;
  (3)范胜辉,泰通建设集团有限公司该工程经理,施工项目安全生产第一责任人,未认真履行工作职责,对事故的发生负有领导责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六条规定,建议对范胜辉处人民币10000元罚款;

  2. 大连燃气集团有限公司管网分公司
  (1)刘树盛,大连燃气集团有限公司管网分公司现场安全员(兼项目施工员),负责煤气支线掐气、碰头的带气作业,负责施工现场安全监护、安全教育培训,未能按照《城镇燃气管理条例》履行带气作业的专门职责,对现场监护、安全教育培训不到位,对事故发生负有监督管理责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六条规定,建议对刘树盛处人民币3000元罚款;
  (2)苏晓东,大连燃气集团有限公司管网分公司安全科科长,负责2000户进户线改造工程项目现场带气作业的安全管理,负责签署翰林观海小区事故当天掐气、碰头施工作业报告单,作为专职安全员未对带气作业施工现场全程监护,对事故的发生负有直接责任,依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六条规定,建议对苏晓东处人民币5000元罚款;

  3. 大连正信建设工程管理有限公司
  原洪光,大连正信建设工程管理有限公司监理员,负责翰林观海和青林云海小区标段进户线改造工程全过程的监理工作,对施工现场监理不到位,事故发生当天未对翰林观海施工现场进行监理,未能按规定履行监理职责,对事故的发生负有直接责任,依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六条规定,建议对原洪光处人民币3000元罚款。

  (三)对事故相关单位的行政处罚建议
  泰通建设集团有限公司对泰通建设集团有限公司“10•31” 煤气中毒事故的发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则(试行)》(国家安监总局第31号令)规定,建议给予人民币10万元罚款的行政处罚。

  六、事故防范措施建议
  本起煤气中毒事故造成1人死亡,教训深刻、惨痛,事故的发生直接反映出两个单位在安全管理方面的漏洞和安全教育培训的缺失,存在着严重违规违章指挥、作业行为,没有认真落实实企业安全生产主体责任。为认真吸取事故教训,举一反三,防止同类事故重复发生,建议采取以下防范措施:
  (一)燃气经营单位和项目施工单位要牢固树立法律意识、红线意识
  我市燃气经营单位和施工单位要深刻吸取此起事故教训,切实落实“管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则,把安全责任落实到领导、部门和岗位,谁踩红线谁就要承担后果和责任。

  (二)燃气经营单位和项目施工单位要切实落实企业主体责任
  大连燃气集团有限公司管网分公司和泰通建设集团有限公司要认真吸取事故教训,切实落实企业安全生产主体责任。一是要针对本次事故暴露出的人员配备不足问题,立即加强人员配备,要符合规定要求,每个施工工地都要有专职安全员与现场施工员,坚决避免现场监护空白、盲区;二是要针对此次事故中存在的违规违章指挥、作业行为,认真落实企业安全管理规章制度和操作规程,加强施工现场安全管理,坚决杜绝违规违章指挥、作业的再次发生;三是要以新修订的《安全生产法》为契机,尽快完善企业的安全管理规章制度、操作规程和安全生产责任制,要切实做到“有岗有责,一岗双责”,杜绝出现责任空白问题;四是要加强对施工人员的安全教育培训和应急救援知识培训工作,此次事故暴露出现场施工人员对于应急救援知识掌握不足的问题,不能在第一时间对伤者进行救护,最终导致了悲剧的发生,施工单位要加强对一线施工工人的应急救援演练工作,使其了解、掌握应急救援知识,避免同类事故再次发生。
 

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