2014年10月31日11时48分左右，泰通建设集团有限公司员工在施工过程中发生煤气中毒事故，造成1名员工死亡。

　　事故发生后，市安监局领导高度重视，时任市政府副秘书长、市安监局党组书记、局长杨吉奎第一时间做出重要批示，要求立即组织成立事故调查组，妥善处置善后事宜，尽快查明事故原因，依法依规进行事故处理。时任市安监局党组副书记、危化局局长刘士武指示危化局认真贯彻落实市政府副秘书长杨吉奎的批示精神，负责组织开展事故调查处理相关工作，要深刻吸取事故教训，举一反三，在全市开展城镇燃气行业事故隐患大排查行动，确保同类事故不再发生。市危化局接到指示后，相关人员第一时间赶赴事故现场开展事故应急处置工作，并依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，成立了大连市人民政府泰通建设集团有限公司“10•31”煤气中毒事故调查组（以下简称调查组），立即开展了事故调查工作，调查组成员有：市安监局、市总工会、市公安局、市建委燃气处的相关人员，调查组聘请了相关专家参与事故调查工作。

　　调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证等，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　一、基本情况
　　（一）事故相关单位情况
　　1.泰通建设集团有限公司
　　公司成立于2005年12月9日，公司类型：有限责任公司，地址：辽宁省大连市沙河口区中山路682号，注册资本壹亿贰仟万元整，法定代表人：刘天茹。经营范围：市政工程、房屋建设工程、桥梁工程、公路工程、装饰装修工程、线路管道安装工程、机电工程、钢结构工程、土石方工程施工、水利水电工程施工、通信工程、地基与基础工程、消防设施工程、城市及道路照明工程、建筑防水工程、建筑智能化工程、隧道工程、机场场道工程、港口与海岸工程、河湖整治工程施工、铁路工程、建筑装饰工程设计；货物进出口、技术进出口，国内一般贸易；对外承包工程（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　2.大连燃气集团有限公司管网分公司
　　管网分公司成立于2001年，经理：徐勇，为非法人二级单位，前身为大连煤气公司输配管理处，担负着大连地下煤气管道及其附属设施日常维护和应急救援抢修工作，同时也是大连市公共救援体系重要组成之一。管网分公司负责大连市现有市街煤气地下管网的安全运行，各类煤气管道和设施的维护、抢修、巡线、管网并网以及发生燃气泄漏事故时的应急救援工作。

　　3.大连正信建设工程管理有限公司
　　公司成立于1992年2月25日，公司类型：有限责任公司，地址：辽宁省大连市沙河口区民政街417号科技广场B座4-1号，注册资本肆佰万元整，法定代表人：张毅光。经营范围：工程项目管理；甲级工程建设监理；建筑安装装饰工程技术咨询；市政公用工程监理；机电安装工程监理；招投标代理；工程咨询（以上涉及行政许可的，凭行政许可证经营）。

　　（二）事故涉及的工程项目情况
　　1.工程整体概况
　　根据大连市发展改革委和大连市财政局《关于下达2014年大连市政府投资计划的通知》（大发改投资字〔2014〕58号）的要求，2014年实施2000个煤气进户支线改造，建设单位为大连燃气集团有限公司。2014年7月29日，市建委根据综合评估《工程实施方案》的评审意见，下发了《关于煤气进户支线改造工程实施方案的批复》（大建计发〔2014〕268号）。2014年8月29日，在大连市建设工程交易中心经过公开招投标，施工中标单位确定为泰通建设集团有限公司（以下简称泰通公司），负责煤气支线的空管改造安装，监理中标单位确定为大连正信建设工程管理有限公司，大连燃气集团有限公司管网分公司（以下简称管网分公司）负责煤气支线掐气、碰头的带气作业。

　　该工程于2014年10月22日开工建设，预计2014年年底完工。大连燃气集团有限公司与施工单位签有《工程施工合同》和《安全协议》，与监理单位签有《建设工程委托监理合同》。

　　工程名称：2014年2000个煤气进户支线改造项目，工程内容：进户线管道工程停气、沟槽开挖、钢管安装、焊口探伤、管道强度试验及气密性试验余土外运、阀门井及保护井砌筑、打墙眼、穿墙套管安装、送气、垃圾清理。

　　2.工程实际施工概况
　　泰通公司中标了本次改造项目4个标段中的2个标段，泰通公司对两个标段进行同时施工，具体施工现场分别为翰林观海小区和青林云海小区，此次事故发生地点为翰林观海小区的施工现场。

　　二、事故发生经过及应急处置情况
　　（一）事故发生地点、时间
　　事故发生地点为大连市高新园区翰林观海小区24号楼煤气进户支线改造项目施工现场。

　　经对该现场施工人员询问调查，发现死者昏迷在沟槽内的第一时间为2014年10月31日上午11时48分左右，现场人员拨打120救援电话时间为上午11时52分48秒。

　　（二）事故发生经过
　　2014年10月30日泰通公司翰林观海小区24号楼施工班组已经挖好了4条管沟，为第二天的施工做好了准备工作。管沟为南北走向并排，事故沟槽宽约50公分左右、长约5米，沟槽浅处60-70公分，深处有1米左右。

　　2014年10月31日早6时左右，泰通公司班组长马洪岩吃完早饭后到施工现场进行了巡视，早7时左右，班组长马洪岩见煤气公司刘树盛（甲方现场施工员）还未到施工现场对4条进户管线进行煤气主管线与支管线的分离工作（以下简称掐气作业），为了赶工程进度，班组长马洪岩就擅自组织施工班组人员对管线进行掐气作业，自西向东先后对4条管线进行了掐气作业，掐气作业主要以冯冬生为主，于金、任中兵配合，马洪岩自己进行量尺、下料、管线焊接工作。

　　翰林观海小区24号楼施工班组共计7人，其中班组长马洪岩为焊工，冯冬生为管工，任中兵、于金、王永才和牟洪波为力工，仇立东负责做饭。10月31日的分工情况是：班组长马洪岩为焊工，主要对管道焊接进行预制；冯冬生为管工，主要工作是进行管道量尺、下料及管线安装；事故当天主要由冯冬生进行掐气作业，于金、任中兵作为力工，配合班组长马洪岩和冯冬生工作；王永才和牟洪波为一组，进行沟槽开挖和填埋工作。在掐气作业完成后，按照事先安排好的分工，开始自西向东依次对4条管线进行施工作业。施工作业内容主要有：部分老旧管线的拆除、拆除管线后重新量尺、下料、管线焊接和管线安装工作。

　　10月31日上午11时10分左右，仇立东做好了午饭，施工人员陆续回来吃饭，整个上午班组长马洪岩、冯冬生、任中兵和于金4人（另外2人在另一个区域内进行沟槽开挖工作）共同完成了第1条管线的安装、碰头工作，尚未进行供气；第2条管线完成了安装、碰头尚未进行供气；第3条管线完成了安装工作，尚未进行碰头、供气作业；第4条管线尚未开始施工。午饭过后，班长马洪岩准备外出采购施工工具，走出帐篷的时候看到任中兵在帐篷外抽烟，班组长马洪岩向任中兵询问第2条管沟和第3条管沟的施工进度如何，任中兵回答已经干的差不多了，班组长马洪岩就安排任中兵下午找冯冬生他们帮忙，对第3条管线进行碰头作业，然后就外出采购工具了。冯冬生和于金吃完饭回到施工现场，对第1条沟槽内管线进行打压测试（于金在室内，冯冬生在室外）。