2015年8月28日10时，安乡众鑫纸业有限责任公司联合厂房废纸制浆车间地上1#浆池发生一起较大中毒窒息事故，造成8人死亡1人受伤，直接经济损失399.3万元。

事故发生后，市委、市政府高度重视，分管副市长胡丘陵同志在接到通知后第一时间迅速赶到现场，指挥救援工作。当日中午12点20分，市委书记王群，市长周德睿，市委常委、常务副市长朱水平，市委常委、市委秘书长黄清宇，副市长陈华相继赶到现场指导救援和伤者的抢救工作。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）和省人民政府有关规定，经请示市人民政府同意，由市安监局牵头成立了常德市安乡众鑫纸业有限责任公司较大中毒窒息事故调查组（以下简称事故调查组）。调查组由市安监局局长郑家火同志任组长，市公安局、市监察局、市环保局、市总工会、安乡县人民政府、县纪委、县监察局等部门有关人员组成，邀请市人民检察院、安乡县人民检察院派员参加事故调查，委托湖南省安全技术中心组织专家对事故进行了技术鉴定。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、调查询问和综合分析，查明了事故发生经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

1.企业概况

安乡众鑫纸业有限责任公司位于常德市安乡县大鲸港镇七家外洲区域，所在地属于大鲸港镇行政管辖范围。

该企业原名安裕纸厂，成立于1978年，由安裕乡人民政府筹建；1999年8月20日，双辉民与安裕乡人民政府签订买卖合同，改名为安乡众鑫造纸厂；2004年4月20日，双辉民与邓一丁、邓守贞、邓郁琼签订《整体资产转让协议》， 5月10日，在县工商行政管理局注册登记安乡众鑫纸业有限责任公司（工商注册号：430721000006598，组织机构代码，70735820-7），法定代表人邓一丁，主要从事化学制浆造纸。

2004年至2011年由邓一丁组织生产，2012年至2013年邓一丁出租给黄波从事再生纸生产。2014年8月17日，邓一丁与叶德祥（身份证号：430721196202012534）签订租赁合同，由叶德祥从事再生纸生产。

叶德祥租赁后，对生产设施和污水处理设施进行了部分改造，增加了部分生产设备，并于2014年11月底进行生产。公司主要生产岗位是：制浆、打浆、抄纸、锅炉、水处理、机修与后勤，该企业事发前共有员工30人，日生产能力24吨左右，因夏季气温高工人不愿作业和烟花爆竹行业高温停产等原因，2015年6月29日停产至今。

2.生产设施情况

（1）生产基本情况

企业以废纸和苇浆渣节为原料生产鞭炮纸，主要生产设施有3台1092造纸机，废纸制浆生产线，苇浆渣节处理生产线，废水处理设施，配套的供热锅炉、供水、配电设施。企业实行白班晚班两班制生产。

工艺生产装置布置在并排紧临的三个厂房内形成一个联合厂房，每个车间的长度约60米，宽度约14米；联合厂房总宽度约42米，三个车间在不同的时间建设，每个车间均有一个进出大门，三个车间内墙开有进出通道便于生产。三个车间屋顶结构为钢木混合结构，屋顶为石棉瓦，部分区域为玻璃瓦便于采光，联合厂房无机械排风装置，空气与外界不易流通与疏散。

（2）主要工艺设备（见附件）

（3）联合厂房内设备位置情况

中间的废纸制浆车间前部有部分废纸原料、水力碎纸机、一个地下浆池、双盘磨、浆泵、三个地上浆池（含事故池）；左右分别为两造纸车间，左侧车间主要有两台双网单缸造纸机和三个浆池，右侧车间有一台双网单缸造纸机、一台苇浆节磨浆机、一个地下浆池和三个地上浆池。

（4）安全管理情况

该企业未建立安全管理机构；未明确各级人员与部门安全职责（查无安全职责文本）；未建立安全管理规章制度（查无安全管理规章制度文本）；未建立岗位安全管理制度与安全生产操作规程（查无操作规程文本）；未对作业员工进行相关的安全培训（查无安全培训记录、台帐）；未开展安全相关检查和隐患排查治理工作（查无安全检查和隐患排查记录、台帐）；未召开安全生产专题会议（查无安全生产专题会议记录）；未建立安全相关的记录、台帐与表格文本（查无相关资料）；未对安全设施进行有效的记录、管理、维护与保养（查无安全设施相关资料）；未对职业健康安全进行管理（查无职业健康安全管理记录、台帐）。

（5）安全设施情况

该企业基本的安全设施与应急救援器材严重缺乏：

1.消防器材缺乏。该企业生产用主要原材料之一为易燃废纸，主要包括废纸、旧纸箱与烟花废弃包装箱，经过现场勘查在其堆场与联合生产车间都未发现灭火器具，且在生产车间内部发现大量堆积原材料堵塞消防逃生通道；

2.围栏、盖板等安全设施缺乏。因生产需要部分沟渠与浆池是通过地下设置，水力碎纸机前与磨浆两处地下浆池均未设置围栏。3#浆池深达3M多，其顶部也未设置盖板；

3.厂区内未设置危险标志和警示牌；

4.生产机械周围未设置安全隔离装置；

5.厂区内未配备有毒有害报警设施；

6.无安全帽、应急灯、呼吸器、照明灯具、救生索、通讯等应急救援器材；

7.厂区内电气线路乱搭乱建、裸露的现象严重，存在安全与消防隐患；

8.该企业所使用电动葫芦、叉车、锅炉设备无安全检测记录；

9．登高作业、有限空间作业现场未按照特种作业规范要求进行管理。

（二）企业历年来行政许可、行政处罚等相关情况

2006年12月31日，根据湖南省人民政府办公厅《关于印发〈洞庭湖区造纸企业污染整治实施方案〉的通知》（湘政办函〔2006〕212号）的规定，安乡众鑫纸业有限责任公司被安乡县人民政府责令停产。

2007年6月4日，常德市环境保护局《关于安乡众鑫纸业有限责任公司11000t/a再生纸改扩建工程环境影响报告书的批复》（常环建〔2007〕39号），同意安乡众鑫纸业有限责任公司11000t/a再生纸改扩建工程项目建设。

2007年9月20日，常德市环境保护局《关于同意安乡众鑫纸业有限责任公司再生纸项目试生产的函》同意安乡众鑫纸业有限责任公司再生纸项目自2007年9月21日起进行试生产。

2008年6月3日，安乡众鑫纸业有限责任公司再生纸生产建设项目逾期未验收，常德市环境保护局对该企业做出了行政处罚（常环罚告字〔2009〕08号）。

2008年7月1日，常德市环境保护局《关于同意安乡众鑫纸业有限责任公司恢复试生产的函》（常环函〔2008〕25号），同意该企业项目恢复试生产。

2008年8月20日，常德市环境保护局同意安乡众鑫纸业有限责任公司11000t/a再生纸改扩建工程中8000t/a包装纸生产线通过环保阶段性竣工验收（常环验〔2008〕14号）。

2011年2月23日，常德市环境保护局按《制浆造纸工业水污染物排放标准》（GB3544-2008）通过该企业限期治理验收。

（三）有关职能部门安全监管情况

1.大鲸港镇人民政府

2008年7月24日，经安乡县委常委会研究，明确将安裕乡的屡丰村、七家村、中码头居委会和安丰乡的偏湖洲村、五合剅村、丰凝港林场共6个单位划入大鲸港镇管辖。同年8月14日，安乡县人民政府向市人民政府提出《关于部分乡镇行政区划调整及更名的请示》，确定大鲸港镇扩容后面积27.07平方公里。9月3日，湖南省民政厅批复同意将安裕乡所属的屡丰村、中码头社区居委会、七家村和安丰乡的偏湖洲、五合剅、丰凝港林场划入大鲸港镇管辖，行政区划调整后，大鲸港镇管辖5个社区居委会、4个建制村，总面积27.07平方公里（七家外洲区域包括其中）。时任县委副书记陈彰波召集大鲸港镇、安裕乡党委、人民政府及划入村居负责人召开专门会议，宣读了省民政厅批复决定，并就相关调整事项进行了明确。随后，安乡县民政局将《湖南省民政厅关于安乡县部分乡镇行政区划调整的批复》、《常德市民政局关于安乡县部分乡镇行政区划调整的批复》等复印后传达给大鲸港镇人民政府、安裕乡人民政府，至此，涉及大鲸港镇、安裕乡行政区划调整工作程序基本完成。

大鲸港镇行政区划板块调整后，安裕乡人民政府原经营的七家外洲区域芦苇经营权（划入之前安裕乡人民政府已承包出去）及安裕乡水管站等资源、资产经营权没有随之交给大鲸港镇人民政府。2008年7月，大鲸港镇人民政府向安乡县人民政府提出行政区划变更相关建议、要求的请示。同年12月4日，时任县委副书记陈彰波受时任县委书记王先蒙委托，召开专题县委常委办公会议，会议决定：“对划入单位现有行政区划内所辖的面积、沟渠、内河、外洲等资源资产的处置，按照实事求是、尊重历史的原则，属于乡镇本级经营的资产不作调整，仍归原乡镇经营；属村级经营的资产随村划入大鲸港镇”。2009年2月，大鲸港镇人民政府再次向县人民政府提出《关于请求更改2008年第4次县委常委会纪要相关决定的请示》，要求对常委会议决定进行修改，将决定更改为“属原乡镇本级所经营的资产划归大鲸港镇本级经营，已经承包出去的，待合同到期后自然划归大鲸港镇本级管理”，安乡县人民政府没有就大鲸港镇请示做出批复。在随后的行政管辖上，大鲸港镇党委、政府主要负责人在七家外洲行政管辖上产生错误认识，认为七家外洲区域不属于大鲸港镇人民政府行政管辖范围，在2008年9月至2015年“8·28”较大中毒窒息事故发生近7年的时间里，大鲸港镇人民政府未对七家外洲区域包括安乡县众鑫纸业有限公司在内的多家企业履行安全生产监督检查职责，导致该企业安全生产工作长期处于脱管状态，成为安乡县安全生产工作监管盲区。

2.相关职能部门

（1）安乡县环境保护局

2013年2月，省环保厅下发《关于开展洞庭湖区淘汰落后产能专项执法检查的紧急通知》（湘环函〔2013〕78号）后，安乡县环境保护局没有将安乡众鑫纸业有限责任公司淘汰落后设备摸底情况上报并向县人民政府提出取缔关闭意见。2014年下半年至2015年8月期间，安乡县环境保护局分管负责人周劲松等违规口头同意叶德祥未批先建组织生产，在随后的环境监察工作期间，没有就叶德祥未批先建等问题提出纠正意见，未向市环境保护局报告，也没有提请安乡县人民政府对其落后设备、生产线等问题依法予以取缔关闭。

（2）安乡县工业与信息化局

2012年12月27日，安乡众鑫纸业有限责任公司通过县工信局审核上报《2013年工业行业淘汰落后产能企业承诺书》后，县工信局没有按照《国务院关于进一步加强淘汰落后产能工作的通知》（国发〔2010〕7号）、国家发改委《关于修改〈产业结构调整指导目录〉有关条款的决定》（发改委2013年23号令）、《关于检查2012年和制定2013年工业行业淘汰落后产能目标任务的通知》（湘淘落后办〔2012〕11号）、《关于检查2012年和保送2013年工业行业淘汰落后产能目标任务的通知》（湘经信产业便函〔2012〕01号）等规定作好淘汰落后产能工作，该企业陈旧落后的生产设施设备一直存在。2012年9月，安乡县安委会下发了关于印发《安乡县工贸企业有限空间专项治理实施方案》的通知（安委字〔2012〕14号）后，县工信局没有按照要求对全县工业企业有限空间作业专项治理工作进行安排部署，也未按要求向安乡县安委办报送全县工业企业有限空间统计数据。

（3）安乡县安全生产监督管理局

2012年9月，安乡县安委会下发了关于印发《安乡县工贸企业有限空间专项治理实施方案》的通知（安委字〔2012〕14号）后，县安监局没有督促相关部门、乡镇人民政府做好有限空间作业的专项治理工作。2013年国家安监总局出台《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（第59号令）后，县安监局没有专题安排部署全县工贸企业有限空间作业专项监督检查工作，工贸企业有限空间底数不清，工贸企业有限空间作业的安全生产制度、操作规程及专门培训工作没有落实到位。在2014年至2015年8月安全生产大检查期间，没有将“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”部署要求落到实处，对大鲸港镇七家外洲行政区域包括安乡众鑫纸业有限责任公司在内的多家企业安全生产工作处于脱管状态问题没有及时发现并提出纠正意见。

3. 安乡县人民政府

2012年9月，安乡县安委会下发了关于印发《安乡县工贸企业有限空间专项治理实施方案》的通知（安委字〔2012〕14号），安乡县人民政府没有督促县安委会摸清全县工贸企业有限空间底数，相关宣传教育、自查自纠工作未落实到位。2013年1月，湖南省人民政府办公厅下发《湖南省安全生产监督管理职责规定》（湘政办发〔2013〕4号）后，没有专题进行研究部署。2014年湖南省人民政府下发《关于集中开展安全生产大检查专项行动的通知》（湘政明电〔2014〕14号）后，县人民政府没有督促相关部门、乡镇将“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”部署要求落到实处，对大鲸港镇七家外洲行政区域包括安乡众鑫纸业有限责任公司在内的多家企业安全生产工作处于脱管状态问题没有及时发现并提出纠正意见。