二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

该企业于2015年6月29日停产休息。8月28日，准备恢复生产，上午组织职工对生产设施进行检查、清理、清洗及维护。9点多，制浆工刘玲、机修人员熊金玉与废纸装卸工李伟等多人发现了1#浆池内有停产维修时掉入的屋顶旧木板。10点40分左右，邓海荣扶梯子，熊金玉沿池壁下行准备清理池中旧木板过程中晕倒跌入池内并失去行动能力，邓海荣见状呼救，并伸手拉救熊金玉时一并掉入池内。这时，站在浆池区下方的制浆工刘玲急忙大声向四周呼救，车间内正在进行叉车装卸废纸的李伟和相邻两个车间作业的唐文化、陈友良、姚泽武、朱顺祥等人听到呼救后立即跑过来，爬上浆池准备施救，也相继倒入池中。机修工任志平以为事故源于电击，即快速跑去总开关处断电。这时，厂内其他人员均赶到现场，但因情况不明且伤亡已经过大而不敢施救。

（二）救援及处置情况

2015年10时58分，安乡县消防大队接到报警后，立即出动2台消防车、11名指战员赶赴现场救援，通过向浆池内打入高压氧，并向池中强制通风，锯开钢管网格等方法向被困人员实施抢救，大队值班领导大队长杜军随首车出动到场指挥。经过40分钟的紧急救助，先后救出9人，并送至安乡县人民医院抢救。13时左右，熊金玉、李伟 、唐文化、黄昭英、邓海荣、朱顺祥、姚泽武7人先后经医院判明死亡。22时，将叶德祥、陈友良送往常德市第一人民医院救治，31日18时05分，陈友良经医院判明死亡。

（三）善后处理情况

熊金玉、李伟、唐文化、黄昭英、邓海荣、朱顺祥、姚泽武、陈友良8人经医院判明死亡后，由安乡县及安康乡、安宏乡、深柳镇政府与死者家属共同协商赔偿相关问题。经过协商，死者熊金玉赔付69.1万元，死者唐文化赔付61.6万元，死者邓海荣赔付57.9万元，死者朱顺祥赔付60.5万元，死者姚泽武赔付66.6万元，死者陈友良赔付67.4万元，已全部赔偿到位。双方均已在协议上签字，死者家属将死者运回老家安葬。死者李伟为叶德祥女婿，黄昭英为叶德祥妻子暂未赔偿。

目前，善后处理工作已经结束，死者家属情绪稳定。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

1．硫化氢中毒。安乡众鑫纸业有限责任公司所使用原材料主要为苇渣、废旧纸箱，也使用了一部分废弃烟花包装箱，纸浆料中存在硫元素，具备产生硫化氢气体的基础条件。由于事故池中废纸浆液已经存放50余天，又处于高温季节，发酵后产生硫化氢气体。

2．窒息。事故池中废纸浆液发酵产生了沼气环境，根据相关资料，沼气发酵产生的甲烷50-65%，二氧化碳35-45%，氧气含量极为微弱，浓度少于18%为缺氧窒息环境。该事故池因特殊的内部空间结构形成了有限空间，发酵产生的甲烷充斥于池体内不能有效逸出，二氧化碳等密度大于空气的气体沉降积聚于池底，导致事故池内氧气浓度严重偏低，形成窒息环境。

3．违章作业。该企业员工熊金玉在不了解浆池内是否存在有毒有害气体的情况下，未先进行通风和检测即进浆池进行清理作业，违反了《有限空间安全作业五条规定》（国家安全监管总局令第69号）关于进入有限空间作业必须按照“先通风、再检测、后作业”的规定。

4．应急救援措施不当。在熊金玉违章下池作业中毒窒息后，在场人员未及时报警，未分析分辨事故原因，在未配备防毒面具、安全绳索等应急装备和器材情况下盲目施救，导致事故人员伤亡扩大。

（二）间接原因

1．企业安全生产主体责任未落实。

根据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令 第十三号）第十八条要求生产经营单位主要负责人对本单位安全生产工作承担相关职责。

（1）该企业法人代表邓一丁违规将不具备安全生产条件的造纸厂出租给叶德祥生产，未与承包人叶德祥签订安全生产协议或在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责，企业法人代表邓一丁也未对叶德祥承租的生产装置安全生产工作进行统一协调、管理和必要的安全检查。根据《中华人民共和国安全生产法》第四十六条规定：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

（2）该企业安全生产管理制度严重缺失，未建立安全管理机构，未编制安全管理制度和安全操作规程，未建立隐患排查治理制度。同时，该企业未对员工进行相应的安全培训教育，从业人员安全意识淡薄，缺乏基本的岗位安全常识和对事故的基本判断能力。

（3）缺乏安全生产意识，应急救援措施不当。根据造纸行业作业安全相关规定，长时间停产时应将纸浆池放空，并将纸浆池清洗干净，防止产生有毒气体，叶德祥未按照以上规定执行。在熊金玉中毒窒息后，未及时报警分析事故原因，多人在无安全防护措施情况下盲目施救。

（4）生产设施设备陈旧落后。2014年叶德祥承包安乡众鑫纸业有限责任公司以来，先后对公司生产设备、废水处理设施进行了改建，新建了废水处理池、购置了锅炉和磨浆机、翻建了厂房，将原有4条再生纸生产线改为3条生产线等，其年生产规模约为7000吨左右，达不到《关于印发〈洞庭湖区造纸行业技术改造项目环保审批暂行规定〉和〈洞庭湖区造纸企业污染整治验收要求〉的通知》废纸造纸技改项目必须达到年产规模1万吨（含1万吨）的生产规模要求。且公司现使用的3台1092型造纸机属于国家发改委《关于修改〈产业结构调整指导目录〉有关条款的决定》（发改委2013年23号令）第十三条规定必须淘汰的设备。

2．安全生产属地监管责任不落实。

安乡县大鲸港镇人民政府没有正确理解乡镇区划调整，致使众鑫纸业有限公司长期处于无人监管状态，乡镇属地监管责任不落实。“8·28”较大中毒窒息事故发生后，安乡县人民政府认定安乡众鑫纸业有限责任公司属于安乡县大鲸港镇人民政府行政区划内的私营企业。

3．部门监管责任不落实。

2009年，安乡县政府下发《关于印发〈关于进一步理顺安全生产监督管理体制、明确工作职责、严格行政责任追究的意见〉的通知》（安政办发〔2009〕6号），明确由县工业发展局负责全县非园区工业企业安全生产工作；2013年2月《湖南省安全生产监督管理职责规定》（湘政办发〔2013〕4号）、6月《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（第59号令）发布，工信局和安监部门之间没有进行职责交接， 至2014年3月原安乡县安监局局长、县安委办主任刘布军（已故）调离安监部门，安监部门没有提出具体的贯彻落实意见。

（1）环保、工信、安监等部门对安乡众鑫纸业有限责任公司环境监察、产能淘汰及安全生产日常监管工作指导、协调、落实不力。

（2）安乡县人民政府。安乡县人民政府在安全生产工作中未明确各部门间的职责；在淘汰落后产能、治理有限空间等工作中督促相关部门工作不力；在布置安全生产大检查工作中，对大鲸港镇七家外洲行政区域包括安乡众鑫纸业有限责任公司在内的多家企业安全生产工作处于脱管状态问题失察。

（三）事故性质

经调查认定，此次事故是一起较大生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）免于追究的人员

熊金玉，事故企业维修工。没有正确履行维修工的职责，违反了《有限空间安全作业五条规定》（国家安全监管总局令第69号）关于进入有限空间作业必须按照“先通风、再检测、后作业”的规定，在不了解浆池内是否存在有毒有害气体的情况下，未先进行通风和检测即进浆池进行维修清理作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议司法机关立案侦查追究刑事责任的人员

 1、邓一丁，安乡众鑫纸业有限责任公司主要负责人，对事故发生负有主要责任，因涉嫌重大安全事故罪，建议追究刑事责任（常德市公安机关已立案侦查。）

2、叶德祥，安乡众鑫纸业有限责任公司承保经营人，对事故发生负有主要责任，因涉嫌重大安全事故罪，建议追究刑事责任（常德市公安机关已立案侦查。）

（三）建议给予党纪政纪处分人员(共15人)

1．唐碧山，中共党员，2010年3月至今任安乡县县委党校校长， 2004年8月至2010年3月期间担任大鲸港镇党委书记。2008年9月大鲸港镇行政区划调整，随后，其组织大鲸港镇党政班子成员、站所干部、村支部书记等召开了党政会议，研究划入单位踩界，将七家外洲区域排除在大鲸港镇行政管辖范围之外。事后没有安排部署和督促大鲸镇人民政府就区划调整后所辖区域面积27.07平方公里所对应的界址范围进行准确界定，导致七家外洲区域在安全生产工作方面长期处于脱管状态。其对上述问题负有重要领导责任,建议给予党内严重警告处分。

2．陈刚，中共党员，大鲸港镇党委书记（免职）。在担任大鲸港镇镇长、党委书记期间，由于对行政管辖事实的错误认识，没有按照省委办公厅、省人民政府办公厅《关于印发湖南省党政领导干部安全生产“一岗双责”暂行规定》（湘办发〔2013〕6号）研究部署和督促其他班子成员抓好七家外洲行政区域包括安乡县众鑫纸业公司在内的多家企业安全生产监督检查工作，对全镇安全生产工作检查指导不够，导致安乡众鑫纸业有限责任公司在日常安全生产监管方面长期处于脱管状态。对上述问题负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务处分。

3．侯佩军，中共党员，大鲸港镇党委副书记、镇长（免职）。作为全镇安全生产工作第一责任人，没有按照省委办公厅、省人民政府办公厅《关于印发湖南省党政领导干部安全生产“一岗双责”暂行规定》（湘办发〔2013〕6号）安排部署和督促分管负责人抓好辖区工贸企业有限空间作业的监督检查、隐患排查、督促整改等工作。由于对行政管辖事实的错误认识，没有安排部署和督促分管负责人对七家外洲行政区域包括安乡县众鑫纸业公司在内的多家企业安全生产工作组织监督检查，导致安乡众鑫纸业有限责任公司在日常安全生产监管方面长期处于脱管状态，对对上述问题发生负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。

4．肖国华，中共党员，大鲸港镇党委委员、政协联络组长（免职）。作为分管全镇安全生产工作负责人，没有按照省委办公厅、省人民政府办公厅《关于印发湖南省党政领导干部安全生产“一岗双责”暂行规定》（湘办发〔2013〕6号）安排部署和督促安监机构抓好辖区工贸企业有限空间作业的监督检查、隐患排查、督促整改等工作。虽然党委、政府主要负责人对行政管辖事实有错误认识，但作为分管负责人，仍有责任弄清安全生产工作监管对象、监管范围，由于工作不够细致深入，没有安排部署和督促安监机构对七家外洲行政区域包括安乡县众鑫纸业公司在内的多家企业安全生产工作组织监督检查，导致该企业长期在日常安全生产监管方面处于脱管状态，对对上述问题发生负有主要领导责任，本应从严进行责任追究，但考虑到系党委、政府主要负责人对行政管辖错误事实认识影响其正确决策，建议给予党内严重警告处分。

5．陈礼平，中共党员，大鲸港镇安监站站长（免职）。作为大鲸港镇安监机构负责人，没有做好辖区工贸企业有限空间作业的监督检查、隐患排查、督促整改等工作。虽然党委、政府主要负责人对行政管辖事实有错误认识，但作为安监机构负责人，仍有责任弄清监管对象、监管范围，由于工作不够细致深入，没有对七家外洲行政区域包括安乡县众鑫纸业公司在内的多家企业安全生产工作组织监督检查，导致该企业长期在日常安全生产监管方面处于脱管状态，对对上述问题负有主要领导责任。建议给予行政撤职处分。

6．王建国，中共党员，安乡县安监局局长、县安委办主任。2014年3月至故事发生担任县安监局局长、县安委办主任期间，没有按照《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（第59号令）等规定督促分管负责人、经办股室抓好工贸企业有限空间作业安全监管工作。工作督促不力，没有将安全生产执法委托工作落实到位。作为安全生产工作综合管理部门主要负责人，2014年3月至事故发生在组织全县安全生产大检查过程中，工作失察，没有将“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”要求落到实处，没有督促大鲸港镇人民政府抓好七家外洲行政区域多家企业安全生产属地监管工作，对上述问题发生负有主要领导责任。建议给予党内严重警告处分、行政记大过处分。