“2005.9.19”中毒窒息事故案例分析

作者:安全管理网 来源:安全管理网 点击:  评论: 更新日期:2016年12月01日

  一、事故经过
   吉林石化公司炼油厂联合芳烃车间200#重整单元于2005年9月15日开始停工检修。按照联合芳烃车间安全检修方案的要求,200#重整单元进行退油扫线,系统进行氮气置换,氮气置换合格后,于9月18日22时打开该单元反应系统高分罐FA-201人孔门进行通风置换。为确保安全,警示员工,车间在FA-201罐人孔门上方张贴了“有毒禁止进入”安全警示标志。
   9月19日9时许,联合芳烃车间委托分析车间对FA-201进行分析,班长马某安排操作人员尚某带领分析员到现场,分析员首先对该罐总烃含量进行分析,分析结果总烃含量为700毫克/立方米,结论不合格,并通知联合芳烃车间操作人员尚某和班长马某。由于分析不合格,不能进入罐内作业,马某在FA-201人孔口侧面悬挂了由工厂制作的“不合格禁止入内”红色警示标牌,并对FA-201进一步进行通风置换。
   10时30分左右,联合芳烃车间负责重整工段组织容器检查、施工协调工作的副值班长王某来到现场,询问在现场工作的班长马某为什么没有安排清罐,马某回答说:“罐内检测不合格,不能进罐作业”,王某说:“等分析合格得啥时候,FA—206、207我都去了,我再去看看”,王某与马某两人往FA—201方向走的时候,遇见车间见习工艺员盖某,当盖某得知王某的意图后,对其进行劝阻,在其执意要去的情况下,马某让盖某去取长管呼吸器。随后马某跟随王某向FA—201方向走去,但当马某从竖梯爬到一层平台时,王某已经进入罐内,马某叫其出来,发现王某已经昏倒,马某探身将其头部拉到人孔处,未能将其拉出罐外,此时盖某拿长管呼吸器赶到现场,发现情况后立即呼喊救人,组织救援,在现场工作的其他人员闻讯后立即赶到现场,10时40分左右将王某从罐内救出,并立即送往吉化职工医院,经抢救无效死亡,医院鉴定死亡原因为中毒窒息死亡,直接经济损失22.74万元。
   二、事故原因
经过吉林市“9.19”事故调查组的现场调查和取证,认定这起事故是一起典型的由于个人违章造成的中毒窒息死亡事故,事故原因如下:
   直接原因:王某在明知FA—201分析不合格、不具备进人作业并在其他人劝阻不得进入的情况下,违章进入容器内,导致中毒窒息是事故发生的直接原因。
   间接原因:
1)工厂、车间对员工进行安全教育没有得到很好落实,安全教育培训工作不到位,个别员工没有从安全教育中受到警示和教育,安全意识不强。
   2)车间对班长、值班长的管理上还不到位,个别班组长存在违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的“三违”行为。
   三、责任者处理
根据事故调查组提出的处理意见,按照“四不放过”的原则,经公司研究决定,对事故有关责任人的处理意见如下:
1)联合芳烃车间王某违反安全操作规程,违章进入罐内造成中毒窒息,属个人严重违章行为,这起事故的直接责任者,因已在事故中死亡,故不再予以追究;
2)联合芳烃车间主任王某对员工安全培训教育、安全监管不到位,个别员工安全意识差,对事故负有领导责任,给予行政记过处分。
3)联合芳烃车间副主任杨某对员工安全培训工作不到位,对事故负有一定的领导责任,给予行政警告处分。
   4)炼油厂副厂长李某,分管工厂安全生产工作,对员工的安全教育培训工作缺乏检查、指导,对事故负有一定的领导责任,给予行政警告处分。
   5)炼油厂厂长李某是工厂安全生产第一负责人,对事故发生负有领导责任,给予通报批评。
   四、预防措施
1)工厂和车间虽然在检修前对员工进行了安全教育,组织了安全知识、安全技能和安全预案等三个方面内容的安全考试,但个别员工没有从中受到警示和教育,工作中仍然存在习惯性违章行为。要加强对员工安全培训教育,提高安全教育的时效性、有效性和针对性,狠反“三违”,切实提高员工的安全意识和遵章守纪的自觉性。
2)这起事故充分反映出反“三违”仍然是安全生产管理的重要环节。要认真汲取事故教训,组织开展好安全大检查,重点检查各类检修作业有无“三违”现象、安全措施落实情况、安全防护设施情况和检修开车后的安全管理情况。
3)个别员工安全意识不强,自身防范意识较差,工作中存在蛮干、不理智、不科学的作业方法等不良现象。要加强检维修施工作业、生产操作过程的管理,要明确各项作业的责任人,层层分解落实责任,坚决杜绝违章蛮干现象的发生。
   4)各级领导干部和员工不仅要重视高难险施工项目的安全管理,也要切实加强常规检修项目的安全管理。在工作中要严格执行现场安全检修作业的各项安全管理规定,严肃认真地落实各项安全措施,保证安全。
   5)要合理安排工期,科学的组织施工,要按照客观规律办事。本次事故的发生,暴露出车间在组织施工时工期要求不切合实际,存在急于完成任务、忽视安全的违章蛮干的倾向。

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