一、事故经过
　　　2002年11月27日9时35分左右，大庆石化分公司某厂仪表车间员工打电话给仪表班班长说：P102（氨蒸发器压力控制）有问题，班长就让仪表工去处理，顺便把AT104（氨中和塔上的pH计）放空阀内漏也处理一下。仪表工走到门口碰到该车间仪表班组技术员，两人一起到操作室处理P102控制系统相关仪表。到现场后看没有什么问题，只是PID参数不十分匹配，就开始调整参数。大约9时50分，仪表工带着阀门到分析间（他本人的专区，氨中和塔三层平台仪表室内）处理AT104放空阀。
　　　9时55分该车间当班班长从操作室出来巡检，走到氨中和塔二层平台发现有液体往下漏，到三层平台检查，发现仪表室门没有锁，门关得很严，从东边的门缝有液体渗出。当打开门，把门帘掀开后，发现里边全是烟雾，蹲下看到仪表工在里边躺着，急忙跑回操作室报信。又同其他人将仪表工送到了急救站抢救。约10时10分送到大庆市第五医院进行抢救。因救治无效，仪表工于2002年11月29日16时30分死亡。
　　　二、事故原因
　　　事故发生后，公司立即组织有关部门进行了调查，大庆市安全生产监督管理局也成立了事故调查组。事故联合调查组经过现场勘察、查阅资料、询问有关当事人，事故的基本情况已经查清。根据国家有关规定，调查组确认这是一起在生产过程中发生的急性中毒伤害责任亡人事故。
通过对事故的调查分析，认为事故发生原因有：
　　　1．直接原因：
　　　仪表工安全意识淡薄，自我保护意识不强，没有按要求开作业票作业；没有按规定佩带防护用品；在现场没有监护人的情况下自作主张处理放空阀；在处理放空阀时，没有按程序将上下游的阀门关严就进行作业，严重违章操作，致使氰化物泄漏，造成死亡，这是事故的直接原因。
　　　2．间接原因：
　　　（1）现场安全工作管理不到位，虽然制定了相应的安全生产管理制度，车间也有处理放空阀的操作规程、事故预案及演练记录，但是仪表工在进行具体操作时没有很好地落实。而且仪表车间在布置工作、交待任务时，没有针对作业现场的特殊环境，提出相应的防护警告，既没有提醒佩戴防护器具，也没有安排人员监护，致使一错再错，最终导致事故的发生。
　　　（2）HSE管理工作虽然取得一定成绩，但是在个别单位流于形式，没有取得实效。
　　　（3）事故现场存在安全隐患，作业环境不良。仪表分析间长为4.5米，宽为2.5米，设在三层平台，由于冬季防冻保温的需要，进行了密封，使泄漏的有毒物质（3%~5%氰化物）不能及时排出。
　　　（4）安全教育工作力度不够，存在死角，个别员工自我保护能力不强，在工作中没有做到“三不伤害”。
　　　3．管理原因：
　　　事故发生后，该厂立即组织召开了 “11.27”事故现场会，吸取教训，举一反三，11月29日又召开了全公司的事故分析讨论会，对事故原因进行了深刻的分析和讨论，冷静地分析这起事故，清醒地看到了在安全管理工作中还存在的一些问题：
　　　（1）部分基层干部安全责任意识不强，安全工作布置不到位，是导致这起事故的主要原因。暴露出我们个别车间职能人员、班组长的思想观念没有根本转变，没有树立“安全责任重于泰山”的意识，致使在布置、协调日常工作时忽视了事前安全防范提醒、警示这一重要环节，草率安排，致使自我保护意识较差的员工在走近危险边缘的时候没有拦阻屏障。此次员工中毒事故，集中反映出个别干部安全意识淡薄，个别车间HSE管理存在死角。
　　　（2）各级干部特别是企业管理层虽然天天强调安全生产，但对安全管理工作是否覆盖了全厂每个角落，安全教育是否逐级传递渗透到每个员工的心中，检查、监督力度不够，导致安全教育出现盲区。部分车间领导没有真正树立“安全第一”的观念，没有对看似简单却蕴含危险的操作过程进行风险评估和识别，对员工的安全教育和监护不到位。
　　　（3）部分单位制度执行不严不细，给企业的安全生产带来了严重危害。2002年以来，按照板块公司安排，大庆石化分公司积极推行HSE管理体系的运行工作，在形成体系文件过程中修订和健全了安全责任制等相关制度，形成了比较完备的管理体系。可在具体执行过程中，却出现脱节、空档现象。“11.27”员工中毒事故也存在这个问题。
　　　三、责任者处理
　　　经2002年12月13日公司党政班子会议研究决定，对“11.27”中毒伤害生产责任事故有关责任者做出如下处理：
　　　1．仪表工在没有工作票、没有监护人、没有防护措施的情况下，违章作业，是事故的直接责任者，鉴于本人在事故中死亡，不予追究责任。
　　　2．仪表车间硝氨仪表维护班班长，负主要领导责任，安排工作不具体，对岗位危害认识不足，对事故负有直接领导责任，给予其行政降一级工资处分，由人事部门进行处理。
　　　3．仪表车间副主任主管安全、设备工作，对员工的安全教育和安全管理不够。安全管理不到位，负管理责任，给予其行政记过处分。
　　　4．仪表车间主任，是该车间安全生产第一责任人，对事故负有领导责任，给予行政警告处分。
　　　5．该厂主管安全生产工作的副厂长，对安全工作监督力度不够，负有领导责任，给予行政警告处分。
　　　6．该厂主管设备工作的副厂长，对员工在设备维护、保养方面的安全教育监督不够，负有管理责任，给予行政警告处分。
　　　7．该厂党委书记兼常务副厂长，对安全生产负有管理责任，公司范围内进行通报批评。
　　　8．该厂厂长作为企业安全生产的第一责任人，对安全生产工作不够重视，公司范围内进行通报批评。
　　　9．质量安全环保处作为公司安全的主管部门，对事故负有管理责任，取消质量安全环保处处长、主管副处长、负责炼油现场安全管理人员当月奖金；扣发质量安全环保处副处长、质量安全环保处负责化学危险品和职业中毒管理人员半月奖金；扣质量安全环保处11月份奖金2000元。
　　　10．在11月份的奖金考核中，公司总经理、公司主管副总经理、公司安全总监扣当月奖金，扣发年度安全奖3000元/人。
　　　对事故负有不同责任的其他人员，分别给予经济考核。
　　　在奖金考核中，扣该厂当月奖金100万元，在年度安全奖中，又扣该厂奖金约110万元。
　　　四、预防措施
　　　为从这起事故中吸取深刻的教训，公司提出了安全工作要做到“五化”、“五同时” 、“六个反思”，即科学化、制度化、系统化、程序化、文件化；在计划、实施、检查、总结、评比工作时，要同时考虑安全工作；反思各级领导责任尽到了没有？反思制度执行到位了没有？反思各种制度完善了没有？反思是否每项操作都进行了HSE风险评价和事故预案？反思班组安全活动认真开展了没有？反思是否每一个人都具备了自我保护能力？
　　　在全公司范围内组织开展“五查五讨论”活动。五查：查思想，查隐患，查制度，查违章，查防护品。五讨论：如何增强安全意识，提高自我保护能力？如何搞好班组安全活动，使之发挥更大的作用？如何进行事故预案的编制和演练？如何进行日常作业的风险管理？结合《安全生产法》的学习，明确法律赋予你本人哪些权利、义务和责任？