南京某化学纤维厂原液车间在停车检修时，一名技术人员和一名工人进入黄化罐除锈。随着时间的推移，二人感到头昏眼花，浑身无力，急忙呼救，正在附近的一名班长和一名工人先后下罐救人，也瘫倒在罐内。正在此时，厂消防队员……赶到，戴上空气呼吸器，下罐将四人救起，送到厂医院抢救。经医生诊断，四人系二硫化碳中毒。对此事故，厂领导和车间技术人员深感疑惑：建厂以来该车间曾多次进行过黄化罐除锈工作，从未发生中毒事故，为何这次会发生如此严重的事故呢？

　　技术人员多次勘查，终查明事故原因：事发之前，厂物资科购入新型除锈剂MD82（PH值约为3.0，呈强酸性），并废弃了此前一直在使用的偏碱性除锈剂。此次检修，黄化车间所使用的正是这种新型除锈剂MD82。当工作人员在黄化罐内涂刷除锈剂MD82时，呈酸性的除锈剂与粘胶皮内少量存在的碱（NaOH）发生中和反应，剩余的大量除锈剂与粘胶皮内的纤维素黄酸酯发生剧烈的化学反应，产生了含有二硫化碳的有毒气体。

　　小原因引发大事故

　　在生产过程中，经常发生职工在有限空间作业时因一些不起眼的“小原因”引发的大事故：

　　2003年2月，江苏某味精厂一分厂等电车间一女工在用提桶从调酸罐取样时，提桶不慎掉入调酸罐内，另一男工帮其下罐拿桶时，吸入罐内残留的氨气，中毒窒息，车间班组长和车间主任先后下罐救人，均因吸入氨气不治身亡。

　　2003年5月，江西省景德镇市某技监局的两名高工和一名工程师，在检查一电子公司准备重新启用的液化气充气罐时，没有按照有关规定，进行排放和清洗。在未采取任何防护措施的情况下，进入充气罐内的第一位高工，很快发生窒息。感到情况不妙，第二位高工立即进入罐体搭救，同样一去不回。紧接着，工程师，甚至在场的一位司机也进去了……四个人中，仅有一人侥幸生还。

　　2003年8月，江苏省江阴市某船舶工程公司清油队在江阴夏港长江拆船厂清除运输船“罗多西”号底舱重油，当舱底油层仍存留约30公分时，1名职工下舱查看抽油情况，发生中毒，其他3名作业人员相继下舱救人，导致4人中毒，3人经抢救无效死亡。

　　诸如此类“不知山有虎，就向虎山行”和“明知山有虎，偏向虎山行”，不采取任何防护措施就进入有限作业空间作业、救人，结果人没救着，把自己也搭上的工伤事故不在少数。