三、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　大量高浓度硫化氢气体突然从阀门接缝处涌出，加之作业人员佩戴的劳动防护用品不适合作业环境要求，从而导致作业人员吸入高浓度硫化氢气体而中毒死亡，是本次事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1.将作业业务承包给个人组织实施，以包代管，未切实履行安全生产监管责任。

　　2.未给作业人员提供满足作业环境要求、可靠有效的劳动防护用品，未制订针对性安全操作规程。

　　3.未对作业人员进行安全教育，现场无指挥、协调人员，事故发生后作业人员冒险施救，造成事故扩大。

　　四、事故性质

　　这是一起重大责任事故。

　　五、事故责任分析及对有关责任单位和责任人的处理意见

　　（一）现场作业负责人姜迪江，安排人员作业，并未切实做好现场监护工作，导致严重后果，对事故的发生负有直接责任。建议司法机关依法追究其刑事责任。

　　（二）作业业务个人承包者陆元法，未对所组织的作业人员提供满足作业环境要求、可靠有效的劳动防护用品，致使作业人员在突发情况下失去有效防护能力，对本起事故的发生负有直接责任。建议司法机关依法追究其刑事责任。

　　（三）天河公司负责人张仁泉，长期将企业业务发包给个人，未组织制定针对性的安全操作规程；未对作业现场进行安全检查，及时消除事故隐患，对本起事故的发生负有重要责任。建议按干部管理权限，给予其撤职处分。

　　（四）污水公司运管中心主任娄德虎，将管线维修任务直接布置给作业人员后，明知管道内含有硫化氢有害气体，未切实做好安全监管工作，对本起事故的发生负有重要管理责任。建议按干部管理权限，给予其记过以上政纪处分。

　　（五）污水公司经理王宇烽，作为安全生产主要负责人，未切实履行职责，督促做好作业业务和天河公司的安全管理工作，对本起事故的发生负有领导责任。建议安全生产监督管理部门，依法对其予以经济处罚。

　　（六）污水公司以包代管，没有切实履行安全生产监管职责，默认天河公司将业务发包给个人，对事故的发生负有管理责任。建议安全生产监督管理部门，依法对其予以经济处罚。

　　（七）水务集团未切实履行好对污水公司的管理职责，对本起事故的发生负一定的责任。鉴于其刚刚组建成立等因素，建议责成其向萧山区政府作出深刻检查。

　　六、整改措施

　　（一）天河公司要按有关规定的要求开展经营活动；进一步健全本单位安全生产责任制和安全操作规程；加强对从业人员的安全生产教育和培训工作，使从业人员熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；加强作业现场安全生产管理工作，配备符合作业环境要求、可靠有效的劳动防护用品，确保安全生产。

　　（二）污水公司要认真吸取本次事故教训，理顺与天河公司的关系，并加强对天河公司的管理。切实加强企业的安全生产管理工作，加强对分包业务的管理。完善安全生产管理制度和操作规程，对排水管道的维护作业，严禁使用过滤式防毒面具，加强下井作业人员的技术培训、防护用品的配备和井上的监护工作。切实做好安全生产事故应急救援预案的制订和演练工作。

　　（三）水务集团，在加强自身安全生产管理工作的同时，要督促所属各子公司健全安全生产管理制度，落实安全生产管理责任，加强安全生产队伍建设和对从业人员的安全教育培训工作；加强对各子公司安全生产监督检查，消除安全隐患，确保生产安全。

　　（四）萧山区政府，要将本次事故通报全区，认真总结并吸取事故教训。督促有关职能部门进一步加强对市政公用企业的安全监管工作，加强对作业单位资质和承发包合同的管理，并切实加强区属企业的安全监管。加强全员安全培训，强化全员安全生产意识，提高作业人员安全生产意识和自我保护能力。加强安全生产宣传工作力度，认真贯彻落实有关安全生产的法律、法规和规章，努力消除事故隐患。要针对全区经济总量大、生产经营单位众多的实际，加强安全生产标准化推进工作力度，探索建立企业安全生产管理工作长效机制，减少或杜绝事故的发生。