2020年4月23日09时许，位于烟台市芝罘区烟福路1号的福安药业集团烟台只楚药业有限公司（以下简称只楚药业）发生一起中毒窒息事故。车间员工在对板框车间废料清理工作时，不慎滑落至污水池内，施救人员盲目施救，造成1人死亡，1人轻伤，直接经济损失152.0409万元。

2021年12月16日，芝罘区应急管理局通过调取人社部门的工伤申请记录，发现只楚药业在2020年4月23日发生一起亡人事故。通过对人社部门工伤申请材料核查和对相关人员的询问，确定为一起瞒报的生产安全事故。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等法律法规规章规定，烟台市芝罘区人民政府于2022年2月18日批准成立了由芝罘区应急管理局牵头，区总工会、区人力资源和社会保障局、烟台市公安局芝罘分局、只楚街道办事处等部门有关负责同志和人员组成的芝罘区人民政府福安药业集团烟台只楚药业有限公司“4·23”中毒窒息事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，同时邀请区纪委监委、检察院派员参加，并聘请有关专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、专家分析认证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和事故防范措施。

经调查认定，只楚药业“4·23”中毒窒息事故，是一起一般生产安全责任事故，存在瞒报行为。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

福安药业集团烟台只楚药业有限公司，统一社会信用代码：91370600165111227Y 。该公司成立于1990年9月17日，注册地位于山东省烟台市芝罘区烟福路1号，法定代表人杨xx，注册资本2.37亿元，总资产7.08亿元，占地面积12万平方米，现有员工780余人，其中专业技术人员占32%。主要产品有：小容量注射剂（含激素类），片剂，胶囊剂（均含头孢菌素类），颗粒剂，原料药（麦白霉素、乙酰螺旋霉素、水飞蓟宾葡甲胺、硫酸庆大霉素），粉针剂，冻干粉针剂等。

（二）污水池基本情况

涉事污水池位于厂区南侧，固液分离车间南门。污水池井口直径0.6米，池内总高2.5米，总容积30立方米。经辨识，该污水池存在高处坠落、淹溺、中毒和窒息危险，只楚药业已纳入有限空间管理台账中（编号：626），按照有限空间进行管理。

图1 厂区位置图

（三）事故发生单位安全管理情况

经调查，只楚药业于2020年2月20日起草修订了《进入有限空间内作业管理程序》，管理程序中规定了作业人员要接受有限空间作业安全生产培训，要遵守有限空间作业安全操作规程，正确佩戴和使用个人防护用品，作业前要办理《有限空间作业证》等内容。2020年1月2日、2月21日、3月14日，水处理车间分别组织员工对有限空间和有限空间的应急救援演练等内容进行了专项培训，肖xx、刘x等人均参加培训，通过现场提问的形式进行考核，肖xx、刘x培训成绩认定为合格。

（四）事故发生经过

2020年4月23日08时许，水处理车间板框岗位作业人员肖xx、李xx、刘x、王xx对水处理车间隔膜压滤岗位东门前广场堆场存放物料进行堆垛整理。李xx、刘x、王xx三人在广场南侧负责对物料进行堆垛整理。肖xx负责广场地面的清扫工作。09时许，肖xx使用扫把将广场掉落的大块物料废渣清扫完后，又将剩余细小的废渣扫至广场北侧一处污水井口处，想将废渣扫入污水井内。因剩余的废渣过多，废渣堵住了污水井口。肖xx返回车间拿出撬棍，将污水井盖打开。使用高压水枪将井口的废渣冲入污水井内。因废渣容易堵住污水井内的排水口，肖xx俯身爬在污水井内的爬梯上，使用水枪冲洗污水池内部。此时，附近作业的刘x发现肖xx站在属于有限空间污水池的爬梯上用高压水枪冲洗污水池。正要准备上前制止，突然看到肖xx从扶梯上滑入污水池内。刘x大声呼喊，跑过去爬在污水井的爬梯上去拉肖xx。在拉肖xx的过程中，刘x被肖xx拖拽至污水池内。在附近作业的王xx、李xx和正好路过的马xx，听到刘x的呼喊声后，立即赶到现场查看。马xx见状，跑到附近的应急救援箱，迅速穿戴好防护用品，在李xx和王xx的协助下，将污水池内的刘x和肖xx先后救出。

（五）事故现场情况

事故现场位于水处理车间隔膜压滤岗位东门前广场北侧一处污水井内，该污水井属于有限空间，肖xx违反规定进入有限空间作业，不慎滑落至该污水井内

图2 事故现场位置

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

该事故共造成1人死亡，1人轻伤，直接经济损失约为152.0409万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，水处理车间主任张xx电话报告企业主要负责人庄xx，企业主要负责人庄xx接事故报告后，未在规定时限内向应急管理部门或其他负有安全生产监督管理职责的部门报告事故情况，超过规定时间后仍未报告事故情况，福安药业集团烟台只楚药业有限公司存在瞒报行为。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，现场人员立即拨打“120”急救电话。120救护人员到达现场后，立即将肖xx和刘x二人送至中国人民解放军第九七○医院救治。

（三）医疗救治和善后情况

肖xx经医院近一个小时的抢救后，被转往烟台毓璜顶医院急诊ICU病房，于4月23日18时05分经抢救无效死亡。经第九七○医院救治，刘x诊断为浸入性肺炎和有害性气体中毒，构成轻伤，经住院治疗后康复出院。

事故发生后，只楚药业认真做好遇难者和伤者家属的情绪疏导、心理安抚、赔偿事宜、生活保障等工作，各项善后工作已完成，未造成不良社会影响。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，企业负责人员接到事故报告后赶赴现场组织指导救援，事故应急处置取得预期效果，但离有限空间应急救援处置的标准还存在差距。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

1.肖xx违反公司《进入有限空间内作业管理程序》的安全管理规定[]，在未办理有限空间作业的有关手续和未佩戴劳动防护用品的情况下，擅自进入有限空间，不慎滑落至污水池内，造成中毒窒息，经抢救无效死亡。

2.刘x违反公司《有限空间事故专项应急预案》[]的安全管理规定，未佩戴劳动防护用品的情况下，盲目进入有限空间进行施救，造成浸入性肺炎和气体中毒。

（二）间接原因分析

1.企业主体责任落实不到位

只楚药业安全生产教育培训不到位。对作业人员有限空间的安全管理和应急救援预案教育培训不到位，作业人员培训考核流于形式；应急演练组织不力，人员工作职责不清。

2.监管部门安全监管不到位

对企业落实主体责任督导检查不到位，对企业有限空间作业的监督检查不细不实。在企业复工复产前的安全审查过程中，对企业安全教育培训和应急演练等工作中存在的问题，未督促企业进行整改。落实烟台市安委会《关于进一步强化危险化学品企业安全管理的若干规定》不到位，企业复工复产前未开展安全生产条件评估和审查。组织开展化工企业双重预防体系建设工作不力。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

只楚药业落实安全生产主体责任不到位，对从业人员开展有限空间应急救援的相关培训和考核不到位。发生事故后，未按国家有关规定立即向应急管理部门或其他负有安全生产监督管理职责的部门报告事故，存在瞒报行为。

（二）有关监管部门

经调查，根据《烟台市危险化学品安全生产专项整治行动实施方案》、《关于做好新型冠状病毒疫情防控期间化工、医药和危险化学品企业复工复产工作的通知》和芝罘区应急管理局2019年度、2020年度监督检查计划等文件规定，按照监管层级划分，只楚药业为A类监管企业，属于芝罘区应急管理局直接监管的企业。芝罘区应急管理局在2019年3月至8月期间通过聘请专家和组织异地互查等方式，对只楚药业进行专项安全检查，对发现的安全隐患已责令企业限期整改完毕，对违法行为均依法立案处罚。2019年至事发前，共对只楚药业开展执法检查14次，发现安全隐患55条（其中，有限空间、动火作业等安全隐患5条），行政处罚1起，共处罚金4.9万元。2019年8月芝罘区应急管理局组织了一次危险化学品、化工和医药等重点企业的动火、有限空间作业专题培训。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）依法不再追究责任人员

肖xx，男，54岁，只楚药业水处理车间操作工。违反《进入有限空间内作业管理程序》的相关规定，在未办理有限空间作业相关手续、未佩戴劳动防护用品的情况下，擅自进入有限空间，不慎滑落至污水池内，造成中毒窒息死亡，对本起事故负直接责任。鉴于其在事故中死亡，依法不再追究刑事责任。

（二）建议给予行政处罚的个人

庄xx，中共党员，只楚药业EHS副总经理，安全生产主要负责人。依法履行安全生产管理职责不到位，在事故发生后，未按国家有关规定[]立即如实向应急管理部门或其他负有安全生产监督管理职责的部门报告事故，对事故的发生和瞒报负有直接责任，依据《中华人民共和国安全生产法》（2002年6月通过，2014年8月修改）第一百零六条第二款，建议自受处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。依据《中华人民共和国安全生产法》（2002年6月通过，2014年8月修改）第九十二条第一项[]和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项[]的规定，建议由芝罘区应急管理局共给予2019年度年收入130%罚款的行政处罚。

（三）建议企业内部处理人员

1、张xx，中共党员，水处理车间主任。落实安全教育培训不到位，安全培训考核流于形式，对本起事故的发生负有责任。责成只楚药业按照企业内部管理制度给予相应处分，处理结果报芝罘区安委会办公室备案。

2、刘x，群众，水处理车间工段长，违反《进入有限空间内作业管理程序》的相关规定，在未办理有限空间作业相关手续和未佩戴劳动防护用品的情况下，擅自进入有限空间对人员进行施救，对本起事故发生负有责任。责成只楚药业按照企业内部管理制度给予相应处分，处理结果报芝罘区安委会办公室备案。

3、王xx，群众，水处理车间工段长，落实安全教育培训考核制度不到位，教育培训考核流于形式。责成只楚药业按照企业内部管理制度给予相应处分，处理结果报芝罘区安委会办公室备案。

（四）建议给予行政处罚的单位

只楚药业落实安全生产主体责任不到位，开展有限空间和应急救援的相关培训不力，培训考核流于形式。发生事故后，未按国家有关规定立即向应急管理部门或其他负有安全生产监督管理职责的部门报告事故，存在瞒报行为。依据《中华人民共和国安全生产法》（2002年6月通过，2014年8月修改）第一百零九条第一项[]、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项[]、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（安监总局13号令）第十四条第二款[]的有关规定，建议由芝罘区应急管理局对其事故责任处以人民币50万元的行政处罚，对其瞒报事故行为，处以人民币100万元的行政处罚，共处人民币150万元的行政处罚。

（五）对监管单位和人员的处理建议

责成芝罘区应急管理局向区委、区政府做出深刻书面检查。

赵xx，时任芝罘区应急管理局危险化学品安全监督管理科科长，开展安全生产监督管理工作不到位，对事故发生负主要领导责任，建议按照相关规定对其诫勉处理。

刘xx，时任芝罘区应急管理局分管副局长，对分管科室落实安全监管工作督导不力，对此次事故负重要领导责任，建议按照相关规定对其通报批评。

六、事故主要教训

企业安全生产主体责任不落实，安全风险辨识缺失，安全发展理念不牢，安全生产规章制度不健全，对从业人员的安全教育培训不到位。

七、事故整改和防范措施

一是只楚药业要全面汲取事故教训，切实履行安全生产主体责任，防止类似事故发生。一是要强化应急演练，提升应急处置能力，组织全体从业人员开展有限空间的专题培训，未经培训合格的人员严禁上岗作业。二是要严格落实企业安全生产管理制度。组织企业全体人员进行安全管理制度的学习，特别是生产安全事故上报时限、程序等内容的学习。进一步建立健全生产安全事故举报奖励办法，充分发挥全体员工监督作用，及时发现和消除事故隐患。三是要召开事故现场警示教育会和有限空间专项应急演练，切实提高作业人员的安全意识，增强员工操作技能。

二是芝罘区应急管理局要全面落实安全生产监督管理责任，加强对企业的安全监管和安全宣传教育，将只楚药业纳入企业“黑名单”进行重点监管，组织专家进行全面安全检查，对发现的安全隐患，督促企业立即整改，对发现的非法违法行为，要严厉依法查处。

三是各有关部门要加强属地和行业监管力度，要加大执法检查频次和执法力度，督促企业自觉贯彻落实安全生产法律法规的有关要求，建立健全安全生产责任制、安全操作规程和事故上报制度，及时召开事故现场警示教育会，切实树牢安全发展理念，最大限度杜绝事故发生。