（一）事故经过

2014年3月28日12时10分，烯烃公司气化车间备煤装置正在运行的1#、2#、3#、5#、6#、7#备煤生产线同时跳车，导致备煤6条生产线全部停用。仪表车间迅速组织人员到备煤机柜间进行分析并查找原因，同时联系工艺恢复生产。期间，发现SIS系统及DCS系统程序中无任何导致备煤生产线跳车的联锁条件触发，在磨机确认启机过程中发现SIS系统联锁停磨机信号在电气控制回路中不能复位；随后对此点所在的卡件（型号DO 3625）进行检查，发现C4S2卡件报错且输出异常同时C4S3/C4S4卡件报错但输出正常，更换3块卡件后输出显示均正常。

（二）事故原因

1.直接原因

备煤装置SIS系统DO卡件、C4S2L卡件报错且输出故障，卡件故障后，该卡件上正在使用的22个通道全部失电导致1-8号磨机SIS至电气控制回路联锁停车信号及1、2号线热风炉联锁停车信号触发，最终导致正在运行的6条备煤生产线全部跳车。

2.间接原因

（1）备煤装置SIS联锁停磨煤机信号设计不合理，8条生产线的磨煤机联锁信号全部在C4S2卡件上，当该卡件出现故障导致8台磨煤机全部联锁停车。

（2）仪表车间对该卡件故障诊断信息风险辨识不足，由于同类型问题在其他装置在线处理导致跳车事故，未能及时提出整改措施，导致该卡件再次报错时输出故障引起备煤装置全线停车。

（3）仪表车间对发现的隐患及隐患可能造成的后果未及时告知工艺车间，没有能及时有效的处理掉该隐患导致备煤装置6条生产线跳车事件发生。

（三）防范和整改措施

1.联系厂家到场对故障卡件及故障诊断信息进行分析。

2.编写卡件故障信息处理预案，对故障信息及时进行处理或更换卡件。

3.重新梳理各装置SIS联锁信息，对不合理的设计进行改造。