（一）事故经过

2014年3月7日11时30分，烯烃公司仪表车间工艺二班组长谷××检查岗位票证发现岗位缺少一级和二级联锁票本各一本，随即电话联系工艺技术员王×寻找。13时30分，工艺人员将联锁票拿到机柜间，其中一级联锁2个（601TSHH1013、601TSHH1014）、二级联锁2个（602TSHH0102、602TSHH0110）。谷××电话向工艺技术员王×确认该票是否继续执行，王×答复要执行。随后，谷××安排仪表值班人员姬××投用联锁，自己在旁监护，另有工艺车间一人旁站。13时37分，在完成SIS系统中3个联锁投用作业后，谷××、姬××离开SIS工程师站去工艺操作室投用第四个联锁。13时44分左右，工艺人员告知烃压缩机跳车。谷××立即检查烃压缩机ITCC系统，发现为ESD触发，马上到SIS系统打开SOE记录，发现13:43:156 US39302-US60401联锁触发动作，导致烃压缩机跳车；同时发现13:43:156 “SSIS11-DISABLE-ALM”变为TRUE，说明在SIS系统中原先强制的联锁已同时被全部投用，随即在SIS程序画面中打开“List Disabled Points（强制点列表）”发现列表内本应强制的点没有了。13时47分49秒，谷××对长期解除的联锁进行逐项恢复。值班人员随即将跳车信息电话向车间汇报。车间领导、技术员到达现场后，组织对TCE系统（系统扫描记录文档）进行操作信息的扫描搜集，同时联系四合一装置仪表技术员检查US39302（中压蒸汽管网温393TT0107高高）联锁触发原因，发现是由于合成装置SIS系统中联锁信号未及时在程序中对RS触发器复位，导致联锁条件一直存在，当MTP装置所有强制的联锁点被恢复投用后，直接触发联锁跳车。

（二）原因分析

1.直接原因

仪表值班人员张×在工程师站SIS上位机上查看强制点列表状态时，误点击“恢复所有强制点”命令按钮，造成所有SIS内强制解除的联锁被投用，同时触发US39302联锁，烃压机跳车。

2.间接原因

（1）联锁操作人员谷××和姬××在完成SIS联锁投用后未按规定及时将SIS程序退出。

（2）仪表车间组长谷××在3月7日当天13时30分接到工艺送来的申请联锁投用的联锁票时，未认真确认联锁票。该票为3月3日办理但未执行，属过期票，需重新申请办理联锁操作票，也未按车间规定联系车间技术员和主管领导现场确认和监护。

（3）仪表车间MTP主管技术员兰××对工艺车间2013年5月提交的删除《US39302-US60401联锁变更票》未及时记录，未利用停车机会严格执行删除程序操作，只将联锁进行了解除操作，导致张×在点击“强制点恢复”按钮后，触发US39302-US60401联锁跳车。

（4）仪表车间在未打印“风险控制卡”的情况下作业，违反了系统操作票证审核、签字、确认环节的管理规定。

（三）防范和整改措施

1.组织各班重新对公司联锁管理规定进行学习，并组织观看电气车间倒闸操作唱票视频；组织全员进行投解联锁手指口述作业的培训和演练。

2.组制编写《加强仪表管理的若干管理规定》，完善控制系统操作的管理规定并严格执行。从作业的批准、程序的进入、监护、操作、结果确认、程序退出各个环节查找存在的隐患进行整改。

4.对SIS系统“ENG”权限下的“恢复所有强制点”按钮功能进行屏蔽，同时要求最高权限“MNG”仅在装置停车检修期间方可由技术员进入操作，做到本质安全。

5.对长期未投用的联锁进行整理，提交主管部门进行审核，根据现场实际情况，投用联锁或删除联锁。