事故经过：

2012年2月23日7：00，宝冶公司分包商天腾公司现场作业负责人陈某在三加压站8万立方米煤气柜施工现场对49名施工人员进行了当天的任务分工，其中：虞某等8人负责对煤气柜回流管上的蝶阀进行更换，其余人员分布在煤气柜其他几个作业面上。

7：30，虞某等人在进行煤气柜回流管蝶阀更换及平台修复作业，虞某负责拆除蝶阀螺栓。

8：00左右，虞某佩戴的煤气报警仪突然开始报警，立即向现场检修负责人陈某和宝冶田某汇报，得到的答复是管道内的残留煤气外溢引起报警，可继续作业，虞某等人就继续进行作业。

11：20左右，在割除了蝶阀螺栓同时，施工人员也将蝶阀前的封堵盲板（此盲板于2011年4月23日，结合12万立方米煤气柜检修，由梅山设备公司动能站组织封堵）法兰上的20颗螺栓拆除了19颗，随后施工人员离开了现场吃午饭。11：40，天腾公司现场作业负责人陈某发现还缺几个人没有吃饭，即组织人员寻找，当进入煤气柜后发现2人倒在作业面上，立即进入进行抢救，由于此时柜内煤气含量很高，进入煤气柜救人者陆续昏倒，宝冶公司现场管理人员田某在此情况下报警。

能源环保部煤气三加压站操作工接报警后到现场确认，发现盲板下坠100毫米，煤气从盲板空隙窜入煤气柜，能环部操作工当即启动应急预案，停加压机，恢复盲板，紧急救人。

事故造成13名作业人员人中毒，其中6人(张强、28岁，陈占峰、46岁，朱守洋、20岁，刘海滨、26岁，高田生、50岁，徐圣林、40岁）死亡的较大生产安全事故。

目前事故由江苏省安监局负责处理，南京市安监局牵头成立事故调查组组织调查。

事故初步原因分析：

1、现场施工人员更换转炉煤气回流管（直径630毫米）蝶阀时（前端已设置盲板），误拆了盲板的法兰螺栓，致使盲板部分脱落，使回流管道内的煤气倒灌进入煤气柜造成人员中毒；

2、进入煤气柜（受限空间）内作业未按要求办理“受限空间”作业申请，煤气柜内施工作业人员也未按要求佩戴煤气报警仪和氧气报警仪，也未按规定设置专人监护和定时进行柜内空气检测，违反煤气作业和受限空间作业规程；

3、更换转炉煤气回流管蝶阀作业没有制订施工方案，没有对作业人员进行有针对性的专项安全技术交底，没有专项施工图纸；

4、煤气管道盲板无明显标识标记。在检修前梅钢公司将所有煤气管道进行封堵，加装盲板，对煤气柜进行放散置换，确认安全后交检修方施工。但根据《工业企业煤气安全规程》和宝钢股份煤气检修规定，煤气管道盲板必须有明显标识；

5、宝冶公司擅自将项目主体工程违规转包给天腾公司，违反了《梅钢公司三加压站8万立方米煤气柜改造项目》合同之规定“未经甲方同意，乙方不得将承包项目的任何部分分包，也不得将全部项目肢解以后以分包的名义进行转包”的约定和《建设工程安全生产管理条例》总承包单位必须自行完成主体结构的施工的规定。

防范措施：

1、要求各单位认真组织学习该起事故通报，组织全体管理者和员工（包括协力员工）认真吸取事故教训，并结合各单位煤气设备的特点，开展事故举一反三反思，对煤气设备、煤气检修作业认真组织梳理，对存在的设计、检修作业缺陷等问题，按照《工业企业煤气安全规程》组织整改；

2、要求各单位立即组织对建设（检修）项目合同进行梳理、加强对施工合同的管理，对未按合同要求进行分包的总包单位，杜绝项目层层分包和违法转包现象；

3、要求各单位组织开展对建设（检修）施工作业现场进行专项安全检查，重点检查作业现场作业活动有无施工方案，是否有施工图纸，是否对作业人员进行有针对性的专项安全技术交底；

4、向各单位重申：严格执行《工业企业煤气安全规程》，进入煤气设备设施区域进行检修作业的人员必须携带一氧化碳和氧气报警仪，在检修现场配置应急救援设施（空气呼吸器等装备）。