麻涌镇“12·8”一般其他伤害事故调查报告

  来源:安全管理网 
评论:  更新日期:2018年11月08日


2017128日上午10时许,位于东莞市运盛运输服务有限公司(麻涌镇麻二管理区西贝沙中农新沙库堆场内)发生一起车辆维修人员在维修翻斗自卸车(俗称泥头车)过程中,被泥头车辆上升的翻斗下坠致死事故,导致1名维修人员死亡。

    为进一步查明事故原因,明确事故责任,依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,2017年12月11日,市人民政府依法成立了由陈俊贵为组长,麻涌镇纪检监察室、安监分局、公安分局、总工会、交通分局、交警大队、应急办等单位相关人员组成麻涌镇“12·8”一般其他伤害事故调查组(以下简称事故调查组)开展事故调查工作,邀请了东莞市第一市区人民检察院韩梓东(反渎局局长)、陈火雄(科员)同志参加事故调查工作, 同时聘请了东莞市汽车维修行业协会参与,负责出具技术分析报告。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证,查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关单位、责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露的突出问题,提出了事故相关防范措施,现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故相关单位基本情况

1、东莞市中新实业发展服务公司:东莞市中新实业发展服务公司(以下简称“中新公司”);类型:集体所有制;住所:东莞市麻涌镇新沙;法定代表人:陈幼奇;经营范围:办理外引内联企业的资询、洽谈及开办业务。物资仓储(限农业生产资料、计划外钢材、建筑材料、针纺织品、家用电器、日用百货)。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。)该公司是麻涌镇麻二管理区西贝沙中农新沙库堆场所有人。

2、东莞市运盛运输服务有限公司:东莞市运盛运输服务有限公司(以下简称“运盛公司”);类型:有限责任公司(自然人投资或控股);住所:东莞市麻涌镇新沙港综合大楼101室;法定代表人:周志球;经营范围:普通货运,仓储服务,货运代理。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。)该公司是承租中新公司麻涌镇麻二管理区西贝沙中农新沙库堆场的。

(二)事故相关人员情况

1、陆耀垣,男,汉族,1986年10月2日出生,户籍:    ,身份证号码:    。是租用运盛公司麻涌镇麻二管理区西贝沙中农新沙库堆场其中的1000平方米用作车队人员候工和车辆保养场地承租人。

2、刘洪钊(死者),男,汉族,199585日出生,户籍:     ,身份证号码:     。是陆耀垣聘请的车辆维修工,未与陆耀垣签订劳动合同。

 (三)事故相关单位场地租赁及车辆挂靠运输业务情况

1、场地租凭情况:麻涌镇麻二管理区西贝沙中农新沙库堆场,该地块归属中新公司所有,中新公司于2015年2月17日与运盛公司签订租赁合同,将中农新沙库堆场进门右侧的露天堆场总面积约3600平方米,以8.4元/平方米的价格出租给运盛公司使用,合同期从2015年3月1日起至2019年8月31日止(具体详见租凭合同)。同年期间,运盛公司于2015年8月1日与个人陆耀垣签订了车辆挂靠协议书,运盛公司同意陆耀垣的7台私有车辆(车号:详见挂靠协议书)挂靠在运盛公司经营运输。同时,运盛公司将与中新公司租来的麻涌镇麻二管理区西贝沙中农新沙库堆场3600平方米场地其中的1000平方米以10元/平方米的价格转租给陆耀垣,供其用作车队人员侯工和运输车辆保养使用,双方在挂靠协议中协定场地由租用方陆耀垣自行负责该场地的安全管理和安全生产(详见车辆挂靠协议书)。

2、车辆挂靠运输业务情况:陆耀垣将私有运输车辆挂靠在运盛公司,当运盛公司接到麻涌新沙码头运输业务时,运盛公司的业务员将电话通知陆耀垣车队派车到麻涌新沙码头进行码头内部装卸中转,运盛公司按月给陆耀垣结算车辆运输费用。双方挂靠协议中协定运输业务时,由陆耀垣自主经营、自负盈亏。

二、事故发生经过和应急救援情况

(一)事故发生经过

2017年12月8日上午10时许,位于运盛公司麻涌镇麻二管理区西贝沙中农新沙库堆场其中的1000平方米(陆耀垣的车辆保养场),因陆耀垣车队的翻斗自卸车(俗称泥头车),车牌号为(粤A36J22)车辆波箱需要维修,驾驶该车辆的司机吴烨将车辆开到保养场,做好维修事项登记后把泥头车的翻斗升高便离开上洗手间,大概经过5分钟左右,另一名司机匡华强在(粤A36J22)泥头车旁边水龙头清洗毛巾时发现泥头车像漏机油似的,液体从车辆的大梁底盘向下滴落,于是匡华强向泥头车走去查看,发现维修工刘洪钊被夹在车厢与大梁之间,匡华强大声呼叫并跑回车辆的候工室叫人帮忙,听到呼叫后的司机吴烨跑到车辆驾驶室把泥头车的翻斗升起,随后陆耀垣的员工陆伟兴、林国任、劳启湘等人把伤者刘洪钊从车辆上救下来用棉被垫着并拔打120,麻涌120救护车大概20分钟左右到达事故现场并对刘洪钊进行抢救,最终证实刘洪钊已经死亡。

(二)应急救援情况

事故发生后,司机吴烨迅速跑到车辆驾驶室把泥头车的翻斗升起,随后陆耀垣的员工陆伟兴、林国任、劳启湘等人把伤者刘洪钊从车辆上救下来用棉被垫着并拔打120电话,大约20分钟 120到达现场,经现场抢救后,医生确认刘洪钊已经死亡。接报后麻涌公安分局、麻涌安监分局等部门立即赶到事故现场,并责令该场所停产停业整顿。按规定程序上报市政府成立事故调查组,开展事故调查工作。

三、应急救援评估

事故发生后,现场人员立即组织救援,随即拨打了120医护救援,120救护车到场后即时抢救治疗,坚持了“救人第一”的指导思想和救援原则,现场部署得当、及时科学处置、保障措施得力,成功将人员救出,避免了伤者在现场受伤情况进一步的扩大。经评估,本次事故救援处置行动合理。

四、事故造成的伤亡人数和直接经济损失

事故造成1人死亡,死者刘洪钊,男,汉族,22岁,身份证:     ,户籍地址:                                。

事故造成直接经济损失约人民币1010080元。

五、事故原因及性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则,为进一步查明事故的原因、性质和类型,事故调查组依法对有关人员进行调查询问取证工作,对事故现场进行详细勘查,收集相关材料,基本查清了事故原因和性质。

(一)涉事车辆检测、鉴定情况

事故调查组委托了东莞市汽车维修行业协会对涉事车辆进行技术鉴定、检测,于2017年12月20日出具了《事故调查报告》。经东莞市汽车维修行业协会专家到现场反复认真查看了该车的翻斗部位组件发现:

1、拉柄一直在挂高位置,油管及分动箱等正常;(图1)

2、机械保险完好(没有受强力冲击的痕迹,说明事故发生时该保险没有正常支撑起来)在打上位置; (图2)

3、支撑翻斗的液压顶杆上有许多液压油迹,而且一直在慢慢渗出(约一分钟两滴),在其下面的地上已有一滩油迹,经观察液压泵油壶,油已少了许多。(图3)

注:(图1)拉柄一直在挂高位置,油管及分动箱等正常

 

 

注:(图2)机械保险完好,没有受强力冲击的痕迹,说明事故发生时该保险没有正常支撑起来(左红圈为车辆自带保险,右红圈为附加备用支撑架保险)。

注:(图3)红色圈为液压油渗出位置

结论:由此基本推断出本次事故原因在于:

1、作业时,安全措施做得不到位,修理工并没在翻斗升至高位时,先打开原车的机械保险支撑住翻斗,厂里备用的支撑架也没有使用。

2、车子发动升高翻斗后,修理工进入翻斗下面作业,液压缸突然泄压,机械保险没有支撑,翻斗快速坠落到底,修理工躲避不及且没有安全空间,头部遭到重压死亡。(详见东莞市汽车维修行业协会事故调查报告)

(二)直接原因

刘洪钊缺乏安全意识,违规作业,对泥头车维修过程中存在的危险认识不足,未采取安全防范措施(打开原车机械保险)确保安全的情况下独自对泥头车进行维修,在维修过程中液压缸突然泄压翻斗快速坠落到底,刘洪钊躲避不及且没有安全空间,头部遭到重压死亡。是造成该起事故的直接原因。

(三)间接原因

一是运盛公司对其车辆维修人员的安全培训不到位,未能保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能;二是运盛公司安全隐患排查不到位,未建立健全生产安全事故隐患排查制度,采取技术、管理措施、及时发现并消除事故隐患,在车辆维修过程中未安排专人进行监管。是造成该起事故的间接原因。

(四)事故性质

经过现场勘察、调查询问、查阅资料以及综合分析,认定该起事故是一起一般生产安全责任事故

六、事故责任认定和处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《安全生产违法行为行政处罚办法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定,建议对麻涌镇“12·8”一般其他伤害事故做出如下处理:

一、对事故单位的处理建议

运盛公司作为车辆被挂靠单位依法应当是安全生产教育和培训的责任主体,是挂靠车辆的法定车主。作为法定的生产经营单位,运盛公司未教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程,未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素及防范措施。其行为违反了有关法律法规的规定,对事故负有责任,建议由安全监管部门依据《中华人民共和国安全生产法》对其予以行政处罚。

二、对事故个人的处理建议

1、运盛公司主要负责人周志球未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了有关法律法规的规定,对事故负有责任,建议由安全监管部门依据《中华人民共和国安全生产法》对其予以行政处罚。

2、刘洪钊,鉴于其已经死亡,建议不再追究其责任。

三、对事故的其他处理建议

事故涉及其他法律责任,如其他当事方是否构成民事侵权等责任,建议当事各方通过其他法律途径解决。

七、事故防范和整改措施

1、运盛公司要建立安全技术档案,设立安全管理机构或配备安全管理人员进行安全监管,并设置相关安全生产警示标志区域,落实安全防范措施,严禁违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为,消除各类安全隐患,确保人员和设备安全。

2运盛公司及主要负责人周志球应当吸取事故教训,举一反三,严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规、国家标准和行业标准的规定。按照要求建立、健全安全生产责任制,组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程,对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,加强从业人员安全防护,防止类似事故的发生。

 

 

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