大岭山“12.11”一般事故调查报告

  来源:安全管理网 
评论:  更新日期:2018年11月08日

2017年12月11日19时30分许,位于东莞市大岭山镇大塘华星工业园一无牌企业(经营者陈权东、李朝俊)里发生一起事故,一人摔倒后神志不清,伴抽搐,送至大岭山医院抢救,2017年12月12日20时转至河源人民医院继续治疗,经抢救无效于2017年12月14日23:55死亡。死者邹伟龙,男,广东人,29岁。2018年1月29日,东莞市人民政府成立了由大岭山安全监管分局、大岭山镇监察室、大岭山镇总工会、大岭山公安分局、大岭山大塘村委会等有关负责同志参加的大岭山“12.11”一般事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料和调查取证,基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关单位、责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况
(一)事故发生单位情况
无牌企业(经营者陈权东、李朝俊):经营地址位于东莞市大岭山镇大塘村华星工业园B栋6号,该企业是2017年3月李朝俊从另外经营者处承接,2017年10月李朝俊资金链断裂,引进陈权东入股,其中陈权东占80%,李朝俊占20%。该企业没有在大岭山镇办理工商营业执照,拟生产防火门,事故发生后执法人员多次到事故现场时企业停产中,未发现生产经营行为。企业经营者有陈权东、李朝俊等两人。

(二)事故相关人员情况
1、陈权东,该起事故单位经营者之一,男,汉族,1984年4月17日出生,身份证号码:       ,身份证住址:广东省东源县     ,高中文化,现住深圳市   ,是深圳市宝安区松岗新鑫福五金门窗加工店总经理,也是该加工店的经营者,电话:     。

2、李朝俊,该起事故单位经营者之二,男,汉族,1985年1月2日出生,身份证号码是:     ,身份证住址:广东省陆丰市     ,现居住在深圳市        (该居住地址是租赁的),是深圳市合兴门科技有限公司的法人代表,电话:     。

3、邹伟龙,该起事故死者,男,汉族,1988年12月2日出生,身份证住址:广东省东源县     ,身份证号:       。为该无牌企业经营者之一陈权东的老乡。

二、事故发生经过和救援、善后情况
(一)事故发生经过
2017年12月11日下午19:30许,位于东莞市大岭山镇大塘村华星工业园B栋6号,邹伟龙在车间内跌倒受伤,送大岭山医院治疗,后家属12月12日申请转院到河源市人民医院继续治疗,经抢救无效于2017年12月14日死亡。

(二)应急救援情况
事故发生后,现场人员立即拨打120急救电话,120救护车到达现场后,伤者邹伟龙被送至大岭山医院救治。

大岭山安全监管分局于2018年1月15日接到黄素梅的举报,其丈夫邹伟龙于2017年12月11日在大塘华星工业园内的一厂房内受伤,其后送医院治疗无效于2017年12月14日死亡。大岭山安全监管分局为了核实事故有关情况,2018年1月15日当日立即赶到事发工厂了解情况,由于企业停产关门无法调查,2018年1月16日到杨屋派出所,镇信访部门调取相关质料进行核实。经联系了企业负责人前来开门,2018年1月17日大岭山安全监管分局再次组织相关人员到现场了解当时情况,1月18日对事故发生单位负责人和部分员工到分局进行相关情况笔录。由于事故发生至1月15日接家属举报前,大岭山安全监管分局未收到企业、大塘村委会、信访、公安等部门报告该起事故,接到举报后核实期间家属与企业对死者是否为该企业员工各执一词,对事故是否属于生产安全事故存在疑惑;2018年1月19日上午大岭山安全监管分局讨论决定,对该起事故按生产安全事故程序上报,依法开展事故调查。事故未造成二次事故及群体事件。

经评估,本次事故应急处置得当、有效。

(三)事故善后处理
事故发生后,家属于2017年12月19日向大岭山信访办请求善后处理,2017年12月26日上午9:30,大岭山信访办、大塘村委会、厂房老板、死者家属、社保、公安、人力资源等部门共同调解,由于陈权东、李朝俊等与死者家属对事故发生原因及是否确定劳动关系存在争议,死者家属要求预支生活费、安葬费等费用,协调会于当天约18:30签订协议书,由陈权东和深圳市合兴门科技有限公司(李朝俊)垫付人道主义费用,待事故鉴定后,通过法院或劳动仲裁处理。2018年2月8日劳动仲裁裁决结果出来:确认邹伟龙与深圳市合兴门科技有限公司存在劳动关系。深圳市合兴门科技有限公司不服该裁决已向大岭山法庭提起诉讼,将于2018年4月11日开庭审理。陈权东与死者家属就赔偿事宜协调未果。

截至目前,事故善后工作还在进行当中,尚未完结。

三、事故伤亡情况及直接经济损失
该起事故共造成一人死亡,死者邹伟龙,男,汉族,1988年12月2日出生,身份证住址:广东省东源县    ,身份证号:    。

截至目前,事故共造成直接经济损失约人民币10万元。

四、相关单位履行职责情况
(一)该无牌企业
该无牌企业未向工商部门申请成立公司,已发函给大岭山工商分局,已函告其该企业涉嫌无照经营,派员核查处理;该无牌企业没有建立健全的安全生产规章制度,没有任何安全生产档案资料。

(二)大岭山镇大塘村委会
大塘村有专职安全巡查员6人,分为两个个工作小组,负责辖区内85家企业的安全监管,按企业现状实施分级分类监管,并与每家企业每年都签订安全生产责任书,由安全生产第一责任人黎国林书记带队每季度至少开展一次安全生产检查。2017年,该村共检查各类生产经营单位407家次,发现并整改事故隐患102处;使用执法文书45份,现场检查记录376条。由于该事故发生单位2017年12月搬迁至大塘村华星工业园内,未在大岭山工商分局注册,属无牌无证企业。事故发生前,未接到任何有关该无牌无证企业的举报信息,因此,在开展辖区安全生产检查的过程中并未对其进行检查。事故发生后,死者家属与厂方均未将此次事件上报村安全办,故村未能及时将此事件作为安全生产事故上报。2018年1月22日,大塘村提交一份书面资料《大塘村关于华星工业园发生伤亡事故的情况说明》,3月30日提交了《大塘村关于2017年安全生产工作履职情况》。

调查中未发现该村存在履职不到位的情况。

(三)大岭山安全监管分局
大岭山安全监管分局按照市局年度重点工作和总体部署,结合本镇的实际情况,编制了年度监督检查计划,确定监督检查的重点项目、单位、内容和方式,根据年度监督检查计划开展执法监察。根据统筹兼顾、突出重点、量力而行、尽力而为的原则, 2017年度确定执法检查重点企业368家(危化企业59家),全年预计执法检查企业总数不少于523家。该无牌企业并未列入大岭山安全监管分局2017年度监督检查计划。

为加强工矿企业安全监管,落实日常巡查,分局设立了四个执法组、四个巡查组,对辖区进行分片监管,坚持严格、公正、文明执法。2017年来,共检查各类生产经营单位4275家次,查处事故隐患3299条,使用执法文书2520份,作出行政处罚35次,经济罚款364.06万元。

分局还对各村(社区)安全办安全生产执法监管工作进行监督和指导,每季度对安全办工作开展情况进行考核抽查,并将考核结果运用于领导干部履职评定、职务晋升、奖励惩处等各方面,推动安全生产责任的落实。

综上所述,大岭山安全监管分局已经履行安全生产监管职责。

五、调查取证情况
大岭山安全监管分局于2018年1月15日接到黄素梅的举报,其丈夫邹伟龙于2017年12月11日在大塘华星工业园内的一厂房内受伤,其后送医院治疗无效于2017年12月14日死亡。大岭山安全监管分局为了核实事故有关情况,2018年1月15日当日立即到反映的工厂,由于企业停产关门无法调查,2018年1月16日到杨屋派出所,镇信访调取相关质料进行核实。经预约到企业负责人前来开门,大岭山安全监管分局于2018年1月17日组织相关人员到现场了解当时情况,1月18日对事故发生单位负责人和部分员工到进行相关情况笔录。2018年1月19日上午分局讨论决定,对该起事故按生产安全事故程序上报,成立事故开展事故调查。
由于多次电话通知陈权东和有关人员前来做笔录未果,2018年1月31日,调查人员前往位于深圳市宝安区松岗的深圳市宝安区松岗新鑫福五金门窗加工店找陈权东等人送达《调查告知函》要求有关人员2018年2月7日上午来接受询问,陈权东在该加工店内签收了有关文件,并提供了一份《东莞市大岭山“12.11”事件发生经过》的事故情况。其他人员我们通过邮件、快递等方式已履行告知手续,截至目前,只有李朝俊和陈权东来接受询问。

综合调取公安部门陈权东笔录、1月18日和4月2日安监对陈权东的《询问笔录》、事故情况,陈权东陈述:邹伟龙是他老乡是过来找他玩的,其事故发生前非他们的员工在车间闲逛,事故发生后在其身上闻到很浓的酒味,当晚喝了酒,根据其提供的事故前后三个月内公司工资表、考勤打卡记录、深圳市宝安区松岗新鑫福五金门窗加工店购买的团体意外险均没有邹伟龙的记录。陈权东反映事故发生时没有高处作业,伤者受伤位置为通道位置较为宽阔,地面没有积水,没有撞到什么物品。其承认来大岭山厂房车间至今尚未办理营业执照,没有建立健全安全生产规章制度,没有任何安全生产档案资料。

根据安全监管分局对5名在场人员已制作《询问笔录》,事故发生时在场人员否认邹伟龙为该公司员工,或陈述不知道邹伟龙是否在车间工作,其他人员部分已离职,经发函告知未能前来配合调查;在根据调取的公安部门笔录,在场人员有11人已制作笔录,有4人陈述邹伟龙为该公司员工或同事,其中一人说其是同事负责压板,第二人说其第一天上班在装配部帮忙,第三说其在车间上班,不清楚是否正式工或临时工,第四人说其第一天上班不知道其做什么,其余七人否认邹伟龙是员工或说不知道。至本事故调查报告成稿时关于是否存在劳动关系的诉讼仍在进行。

调查人员2018年2月2日到大岭山医院的邹伟龙的病历报告,2月6日到河源市人民医院调取病历报告,并于2月28日到东莞市康怡医院咨询长期负责司法鉴定的医生意见,根据病历,邹伟龙的治疗到最终死亡,符合由于外力致头部受伤,颅内挫伤,脑疝形成,多器官功能衰竭等导致了死亡。

调查人员对邹伟龙的黄素梅《询问笔录》,事故发生时她在河源家,根据与老公邹伟龙微信聊天记录,她主张邹伟龙说去上班的,生产防盗、防火门,但不清楚公司名字,就在陈权东厂里上班;她12月11日晚赶到医院后,虽然12月12日他老公醒来能说话,但了解不到受伤原因和在何处受伤。黄素梅提供了整理过的微信聊天内容。黄素梅提供了《中山大学法医鉴定中心的司法鉴定意见书》,有如下鉴定意见:邹伟龙符合因高坠致重型颅脑损伤致急性中枢神经系统功能障碍死亡。但根据有关笔录和勘察现场,邹伟龙在该车间一楼地面摔倒受伤,该地面周围没有下沉的位置,也没有攀爬在高处坠落的作业,调查组无法认定鉴定报告中“高坠”——高处作业的事实。

事故单位位于华星工业园内设车间一楼隔间,二楼为另外一家企业,一楼车间面积约800平方米,车间前有一个铁皮棚在车间门口遮挡,车间出门左侧毗邻着另外一家企业,之间有实体墙完全分隔。经向东莞市气象部门查询,东莞市气象公共服务中心确认,2017年12月11日东莞市大岭山气象观测数据如下:15oc-24.9 oc,日雨量为0毫米。根据天气情况,排除天气状况因素造成雨天路滑。事故地点位于该车间内空旷位置上,事故位置距离大门口约8米,距离办公室门口约10米,事故位置周边最近位置摆放了两个4层货架,货架上均摆放了锌铁板。

六、事故原因及性质
按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则,为进一步查明事故原因、性质和类型,事故调查组进行了详细的调查询问取证工作,对事故现场进行反复勘查,收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性质。

(一)事故原因
调查组介入调查时距事故发生已有一个多月,事故现场已不复存在,由于事故后部分人员不予配合调查,现场没有有效的视频监管录像和照片,事故后企业已自行停产至今,履行调查职责,已申请延期至120天(事故调查期间,死者家属黄素梅于2018年1月18日递交司法鉴定,鉴定部门于2018年2月11日出具《中山大学法医鉴定中心的司法鉴定意见书》,根据《生产安全事故调查和处理条例》第二十七条,这期间25天不计入事故调查期限),调查组无法判断邹伟龙是否在生产工作中受伤、无法判决在何工作岗位上受伤,无法确定受伤的直接原因——人的违章行为、物的不安全隐患等导致事故。

(二)事故性质
经调查,该事故是一起非生产安全责任事故。

七、事故责任认定及处理建议
经调查认定,大岭山“12.11”一般事故不属于生产安全责任事故,不予事故责任认定。事故涉及其他法律责任,如是否构成民事侵权、视同工伤等责任,建议当事各方通过其他法律途径解决。

八、事故防范和整改措施
为防范类似事故再次发生,建议落实如下整改措施:

1、该无牌企业如继续生产经营,必需依法向工商部门注册成立公司,要进一步落实安全生产主体责任,并完善安全生产各项规章制度,加强对员工的安全培训教育,并认真贯彻落实,加强对外来人员安全管理。

2、大岭山镇大塘村要切实履行属地管理职责,落实安全生产责任制,健全安全生产巡查队伍,加强安全生产宣传教育,督促辖区内生产经营单位主动落实安全生产主体责任,重点对华星工业园开展安全生产专项检查,逐一排除无牌无证企业,督促园区内所有企业落实安全生产主体责任,发现重大安全生产隐患应及时责令其纠正并上报相关职能部门。

3、各负有安全生产监督管理职责的部门应进一步加大安全生产宣传力度,对辖区企业,要及时督促、指导其开展安全生产隐患排查治理,遏制事故发生。

 

  

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