2023年6月26日23时49分许，位于即墨区的青岛云路特变智能科技有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失183万元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第349号）等有关规定，即墨区政府成立了由区应急管理局局长任组长，区应急管理局、市公安局即墨分局、区总工会、蓝村街道办事处组成的即墨青岛云路特变智能科技有限公司“6·26”一般机械伤害事故调查组，并邀请区纪委监委机关和区人民检察院派员介入事故调查工作。事故调查组聘请安全生产专家参与该起事故原因技术调查分析工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、调查取证、技术检测和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议，提出了事故防范和整改措施建议。

事故调查组认定，即墨青岛云路特变智能科技有限公司“6·26”一般机械伤害事故是一起因员工违章作业导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

青岛云路特变智能科技有限公司（以下简称云路特变公司），营业执照统一社会信用代码：91370282MA3PBBEG5W，类型：其他有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），公司地址：青岛市即墨区蓝村街道鑫源西路36号，法定代表人：郭某，成立日期：2019年3月18日，注册资本：陆仟万元整，经营范围：一般项目：配电开关控制设备研发，配电开关控制设备制造，配电开关控制设备销售，变压器、整流器和电感器制造，电子元器件制造、零售，电力电子元器件制造、销售等。

云路特变公司下设销售中心、研发中心、生管中心、财务管理中心、质量管理部、工艺工程部、生产制造部等部门，现有职工280余人。

（二）事故相关人员情况

1.郭某，男，42岁，云路特变公司总经理。

2.徐某某，死者，男，33岁，云路特变公司工控低压车间职工。

（三）事故发生单位安全管理情况

云路特变公司成立了安全生产委员会，配置了一名专职安全员负责具体的安全生产管理工作的开展和落实。建立了全员安全生产责任制，每年度签订安全生产责任书；制定了安全生产会议、安全生产投入、安全教育培训管理、特种作业人员管理、设备设施安全管理、“三违”行为管理、风险分级管控管理、隐患排查治理管理等制度以及设备操作规程，按照各项制度要求开展工作，建立了相关台账；制定了1个综合预案、2个专项应急预案、6个现场处置方案，按照应急演练计划组织开展应急演练。

徐某某于2019年入职云路特变公司，完成入厂三级安全教育培训，并经考核合格。根据公司安排，多次参加在职、提升等教育培训，掌握中、小功率箔绕机设备操作。企业日常巡查时未发现徐某某有违反操作规程情形。

（四）事故发生经过

2023年6月26日夜班工作时间自19时50分至27日5时30分，工控低压车间安排6名工人（包括徐某某在内）进行生产。当晚23时49分，与徐某某相邻工位（位于北侧，间隔着物料架和过道）的王某某准备休息，起身走到座位后面时看到徐某某身体侧着挨在模具附近，姿势奇怪，于是边询问边走近发现徐某某左臂被铜箔缠绕，导致身体扭转倚靠在铜箔缠绕杆和操作台上，此时设备已不运转。

（五）现场勘验情况

1.徐某某、王某某操作设备的位置情况：王某某工作操作的箔式绕线机，其南侧紧邻发生事故的箔式绕线机，其北侧紧邻徐某某日常工作操作的CNC65型箔式绕线机（小功率箔绕机，设备编码：CYLS-IJ-125,卷线机编号：11号）。

2.事故设备情况：事故设备为BRJ-400型箔绕机（中功率箔绕机，设备编码：CYLS-IJ-138，卷线机编号：14号），生产厂家为山东科瑞特数控设备有限公司，该机适用于变压器高低压线圈的绕制，于2020年购置。该设备通过开卷装置引料进入装置辊，经过导轮装置的滚轮，然后卷绕在箔绕模具上，导轮宽度可调。设备操作区左侧设置了急停开关，设备功能符合使用标准，不缺少附件、安全设施。该设备上张贴了箔式绕线机《设备操作规程》、配电警示标志等。

3.箔绕模具情况：徐某某左上肢缠绕的箔绕模具，在即墨区中医医院抢救过程由于疏忽未能及时取回被丢弃。现场勘验时查看了同类型的箔绕模具3D-T180172N-HR00。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失183万余元。

二、事故应急救援处置情况

通过查看监控视频，26日23时49分，王某某发现徐某某受伤后立即关停设备，招呼周边人员抢救，同时电话拨打了120，并电话逐级向公司相关负责人上报。120现场救治并送往即墨区中医医院抢救，经抢救无效，徐某某于6月27日凌晨死亡。初步诊断为：颈前及胸前皮肤缺损伴肌肉断裂，左上肢断裂，最终导致创伤性休克死亡。

事故发生后，云路特变公司主要负责人郭某于6月28日下午向蓝村街道办事处报告事故情况。未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》在规定时间内上报事故，构成迟报。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

徐某某在操作箔式绕线机设备时，违反操作规程将手臂伸入设备卷绕区，造成事故发生。

（二）间接原因分析

1.徐某某违反《人员资质（设备操作）一览表》，操作不属于自己使用范围内的设备。

2.云路特变公司未能有效教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

四、有关责任单位存在的主要问题

云路特变公司及其主要负责人虽然制定了《设备操作规程》《人员资质（设备操作）一览表》《单位负责人现场带班制度》等制度，明确了岗位安全生产职责，但在实际工作中未严格执行。出现从业人员违反规章制度和操作规程情形，未能及时发现并予以纠正；当晚带班干部为公司层领导，不清楚当班生产计划和人员安排，夜班生产现场管理存在疏漏，未发现徐某某私自使用权限之外的设备从事生产作业。

五、对有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）免于追究责任人员

徐某某，男，群众，云路特变公司职工，违章作业，对此次事故负有直接责任，鉴于其已死亡，不再追究责任。

（二）行政处罚建议

1.云路特变公司，未保证全员安全生产责任制落实到位，未能有效教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，建议由青岛市即墨区应急管理局给予行政处罚。

2.郭某，男，群众，云路特变公司主要负责人，未严格履行主要负责人安全生产管理职责，导致事故发生，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议由青岛市即墨区应急管理局给予行政处罚；超过规定时间报告事故，构成迟报，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条之规定，建议由青岛市即墨区应急管理局给予行政处罚。

六、事故整改和防范措施

1.云路特变公司要认真总结此次事故带来的经验教训，有效教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；严格落实公司《单位负责人现场带班制度》；加强夜班生产现场管理，增配车间班组带班班长，严格落实企业主体责任；加强《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规学习，严格落实事故信息报告有关规定。

2.蓝村街道要加强对辖区内生产经营单位的监管，指导企业强化生产经营单位主体责任落实，督促企业严格落实事故信息报告有关规定，加强从业人员安全教育培训，坚决杜绝此类事故的再次发生。