2021年2月24日凌晨1时30分左右,位于潮海街道办事处的青岛进雄塑料有限公司发生一起机械伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失92万元。事故发生后,该公司未按照规定向负有安全生产监督管理职责的相关政府部门报告,后由死者家属举报并经即墨区应急管理局组织核查,查证属实。

事故查实后,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第236号)等有关规定,即墨区政府成立了由区直通联办服务中心主任任组长,区应急管理局、青岛市公安局即墨分局、区总工会、潮海街道办事处组成的青岛进雄塑料有限公司“2·24”一般机械伤害事故调查组,并邀请区纪委区监委机关派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、聘请专家和综合分析,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质,提出了对事故责任者的处理建议和防范整改措施,现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故单位基本情况

青岛进雄塑料有限公司(以下简称进雄公司),营业执照统一社会信用代码:91370282724024809R,类型:有限责任公司(外商投资、非独资),公司地址:青岛市即墨区潮海街道天井山三路106号,法定代表人:许正焕,成立日期:2000年10月26日,注册资本:美元贰佰贰拾万捌仟零叁拾元整,经营范围:塑料制品制造;塑料制品销售(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。公司现有员工140余人,开展了安全生产标准化建设工作,于2019年3月25日取得安全生产标准化达标三级单位(轻工)证书,有效期至2022年3月。

(二)事故相关人员情况

1.许正焕,男,58岁,韩国人,系进雄公司法定代表人,现居住在进雄公司院内宿舍,是进雄公司的股东之一(另一股东是李艳,双方各占股50%),只负责客户和订单管理,不参与公司日常运营管理工作。

2.李艳,女,45岁,籍贯:黑龙江省依兰县,现居住青岛市市北区,2020年6月份进入进雄公司,2020年12月30日入股进雄公司,是进雄公司的股东之一(另一股东是许正焕,双方各占股50%),2021年1月1日起全面负责公司除客户和订单管理之外的日常管理工作,是该公司主要负责人。

3.死者张树海,男,47岁,山东省邹城市人,2018年进入进雄公司,岗位工种为覆膜工。2021年2月24日凌晨1时30分左右发生事故后经120急救送往区人民医院救治(门诊病历记录:多处软组织挫伤、重度颅脑损伤、创伤性休克、呼吸循环衰竭),于当日2时55分抢救无效死亡。

(三)事故单位安全管理情况

进雄公司未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员;未对安全生产责任制落实情况进行监督考核;未健全安全生产教育和培训档案,未如实记录安全生产教育和培训时间、内容、考核结果等情况:职工花名册未记载员工进入公司时间且无新员工三级安全教育培训档案;隐患排查治理管理制度流于形式,并未有效开展隐患排查治理工作且未如实记录隐患排查治理情况:2020年度隐患排查治理台账仅有10条隐患记录且与隐患整改通知书不吻合,未发现篷布辊内芯端部开裂的事故隐患;现场安全管理不到位,安全操作规程不完善:对篷布加工过程中旋转轴上存在的纤维缠绕情况缺少安全操作规程,工作人员使用壁纸刀切割缠绕线头,存在安全隐患。该公司未能认真落实生产经营单位安全生产主体责任,安全生产管理机制不完善,安全生产管理工作存在缺陷。

(四)属地监管情况

潮海街道办事处,负责辖区街道安全生产监管工作,制定了《关于进一步明确安全生产责任制有关问题的通知》(潮海发〔2017〕20号),明确党工委、社区及所属部门安全生产职责。定期召开安全生产专项会议,2020年共组织召开安全生产工作会议20余次。开展领导干部带队检查安全生产情况,有效落实好《关于镇街、功能区及部门领导干部安全生产责任清单》的要求。制定了潮海街道年度安全生产监管执法工作计划并认真实施,制定了潮海街道《安全生产集中整治实施方案》、《安全生产专项整治三年行动方案》、《安全隐患拉网式大排查大整治专项行动方案》等各项活动方案并积极开展工作,2020年共检查企业662家,排查并消除隐患3266个。积极开展“四·五”安全生产活动日活动、安全生产月活动、防灾减灾日宣传活动等活动,组织辖区企业开展“智慧云平台建设”、安全生产标准化建设等工作,聘请专家进企指导服务,帮扶企业扎实开展隐患排查。

二、现场勘验情况

2021年3月4日,区应急管理局会同潮海街道办事处应急管理办公室,聘请青岛安诚安全技术服务有限公司的安全生产专家,由进雄公司总务于秀丽、覆膜工段科长史江涛陪同协助事故现场勘验工作并解答专家有关提问事项等,对该公司于2021年2月24日发生生产车间员工张树海被设备伤害致死的覆膜机(塑料篷布覆膜线)进行现场技术勘验,分析事故发生原因。

1、事发覆膜机的工艺流程是挂生纸-去水-加热-投料-覆膜-切割。所在生产车间工段长是史江涛,负责覆膜机整体工作,覆膜机由2个班组轮流操作,每个班组4人,分别负责白班(早7:00-晚7:00)、夜班(晚7:00-第二天早7:00),事故发生时是夜班班组:带班主任麻成金负责巡查机器运行情况,管理班组成员;孙义昌负责挂生纸、接布;栾绍欢负责切割、称重、边丝;张树海负责投料同时辅助孙义昌做接布等工作。工作人员都有一把壁纸刀,用于切割缠绕在机器上的线头。

2、现场勘验时,该生产车间监控已损坏,无法调取查看事故发生当时现场情况。

3、由于事故发生后该公司人员进行了现场抢救处理,之后未保留事故现场,公司已自行清理,事故现场已被破坏。见下图:

发生事故的覆膜机(公司已自行清理,事故现场已被破坏)

4、根据企业提供数据,塑料篷布覆膜线正常运转时的运行速度是130m/min,事故发生时篷布辊直径约0.4m,其周长为1.256m,换算后为每分钟103转,即每秒1.72转。

5、篷布加工过程中,在导开位置转轴处,个别时间需要使用刀片处理零散缠绕纤维,此过程手部会接近篷布辊的转轴位置。事故发生时的篷布辊金属内芯已重复使用多次,因夹持受力造成金属内芯端部开裂,边缘形成尖角。见下图:

6、现场勘验过程中有关图片,包括勘验过程、设备加入原材料试验运转等见2021年3月4日《现场检查(勘验)影像证据》。

三、事故发生经过、应急救援及事故核实情况

(一)事故发生经过

2021年2月23日,生产车间覆膜工段带班主任麻成金和当班工人张树海、孙义昌、栾绍欢从晚上7点开始上夜班(晚上7点至第二天早上7点),张树海负责投料同时辅助孙义昌做接布等工作。2月24日凌晨1时30分左右,孙义昌在覆膜机后方发现设备运行异常(篷布断了),就到篷布辊处查看情况,发现张树海受伤后立即找来麻成金,两人看到张树海的右腿挂在篷布辊东侧端的转轴外,右腿裤子膝盖处缠绕在篷布辊金属内芯端部开裂的尖角上,身体仰面平躺在覆膜机底座平台上,头朝西、腿朝东,鼻子和耳朵里流血,处于昏迷状态。

(二)事故应急救援处置

发现张树海受伤后,麻成金立即将覆膜机停机,同时向在公司宿舍休息的覆膜工段科长史江涛电话报告情况,并拨打了120急救电话(时间是2月24日凌晨1:37)。史江涛向在公司宿舍休息的许正焕报告情况后,两人一同前往事故现场。到达现场后,史江涛和麻成金使用壁纸刀将张树海挂在篷布辊上的裤子割断放下腿,麻成金继续联系120。1时53分许,120急救到达现场,将张树海送往即墨区人民医院进行抢救,2时55分经抢救无效死亡。

120急救期间,麻成金询问史江涛还干不干活了,史江涛说不干了并让工人打扫车间。史江涛跟随120急救车离开公司后,麻成金带领孙义昌、栾绍欢清理了覆膜机底座平台上的血迹,清扫了覆膜机周围。

事故发生后,许正焕多次电话联系主要负责人李艳均未接通,直至2021年2月24日7时左右,收到李艳回电,告诉李艳工人受伤送医抢救无效死亡,并让她处理事故事宜。李艳在返回公司路上联系公司总务于秀丽,当得知已经拨打120后,自认为120和110是信息联网的,就没有向负有安全生产监督管理职责的相关政府部门报告,之后处理死者善后事宜。2021年3月2日,进雄公司与死者家属达成并履行赔偿协议。

(三)事故核实情况

2021年3月1日17时左右,死者家属到访即墨区应急管理局举报了该事故。接报后,即墨区应急管理局会同即墨区潮海街道办事处应急管理办公室前往进雄公司核查,对进雄公司有关人员进行了询问,经核查该举报事故情况属实,进雄公司未按照规定向政府负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡,直接经济损失约92万元。

五、事故发生的原因和性质

根据现场勘验、查阅资料、调查询问、结合技术分析,综合分析认定事故原因如下:

(一)直接原因

1.事故发生时的篷布辊金属内芯已重复使用多次,因夹持受力造成篷布辊金属内芯端部开裂,边缘形成尖角,存在事故隐患。

2.事故发生时篷布辊处于高速运转状态,张树海在辅助接布过程中,安全防范意识不强,身体与篷布辊距离过近,防护不当,致使其右腿裤子膝盖处缠绕在篷布辊金属内芯端部开裂的尖角上,意外被卷进覆膜机内,头部撞击设备,造成重度颅脑损伤、创伤性休克,导致死亡。

(二)间接原因

青岛进雄塑料有限公司未能认真落实生产经营单位安全生产主体责任,安全生产管理机制不完善,安全生产管理工作存在缺陷,在事故发生后未妥善保护事故现场及相关证据,未按照规定向政府负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况。

(三)事故性质

事故调查组通过对事故进行调查、取证和综合分析,认定青岛进雄塑料有限公司“2·24”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故,且企业存在瞒报行为。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

(一)免于追究责任人员

张树海安全防范意识不强,身体与篷布辊距离过近,意外被卷进覆膜机内导致头部撞击死亡,对此次事故负有直接责任。鉴于张树海在事故中已经死亡,不再追究其责任。

(二)行政处罚建议

1、青岛进雄塑料有限公司,未能认真落实生产经营单位安全生产主体责任,安全生产管理机制不完善,安全生产管理工作存在缺陷,对事故发生负有管理责任,且有瞒报情形。建议由区应急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(国家安全生产监督管理总局令第77号第二次修正)第十四条第二款之规定,对该公司处以罚款人民币50万元的行政处罚。

2、李艳,作为青岛进雄塑料有限公司的主要负责人,履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产工作职责不力,未健全该公司的安全生产责任制,未能有效督促、检查本公司的安全生产工作,对事故发生负有主要领导责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项之规定,给予其处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。在事故发生后未上报,属瞒报事故,建议由区应急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(国家安全生产监督管理总局令第77号第二次修正)第十三条第(二)项之规定,给予其处上一年年收入百分之百罚款的行政处罚。

(三)行政问责建议

1.潮海街道办事处,监督辖区内企业存在违法违规问题管理工作不力,责成其向区人民政府作出书面检查。

2.金勇,中共党员,潮海街道办事处应急管理办公室负责人,监督指导辖区内企业安全生产管理工作不力,未发现企业存在违法违规问题,建议对其进行批评教育。

(四)其他处理建议

1.建议区应急管理局依照有关规定将进雄公司纳入区级安全生产“黑名单”管理实施联合惩戒,并按照企业安全生产标准化建设工作机制规定上报青岛市应急管理局撤销其安全生产标准化三级等级。

2.带班主任麻成金对其班组的日常安全生产工作检查不力,发生张树海机械伤害事故;事故发生后,覆膜工段科长史江涛、麻成金未妥善保护事故现场以及相关证据,对事故负有责任,建议由该公司按照公司内部管理规定进行处理,并报区应急管理局备案。

六、事故防范和整改措施

1.进雄公司要深刻反思和吸取事故教训,严格树立守法意识,切实履行企业安全生产主体责任,进一步完善安全生产责任体系,重新修订安全生产责任制、规章制度和操作规程;严格按照《安全生产法》相关要求,设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员,加强隐患排查治理和现场安全生产管理工作;进一步加强企业全员安全生产培训工作,全面提高从业人员安全素质和技能,强化安全生产工作责任感和使命感。

2.潮海街道办事处要切实履行属地监管职责,认真汲取事故教训,扎实推进安全生产专项整治三年行动,加大安全生产宣教培训力度,严格督促企业依法依规从事生产经营活动,在实践中不断提升安全生产监督检查工作水平。