2022年12月17日15时40许，吉安市耐瑞科技年产8600万条数据线项目工地发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，2023年1月10日，井冈山经济技术开发区管委会成立了吉安耐瑞科技有限公司“12•17”生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），由井冈山经济技术开发区党工委委员、管委会副主任朱荣茂任组长，区应急管理局局长罗剑钦、区城市建设管理局局长黄小兵任副组长，区应急管理局、区城市建设管理局、区人社局、区公安分局、区青原产业园、区总工会派员参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过深入细致的调查，现已查清事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了相应的处理意见以及事故防范的措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目工程概况

吉安市耐瑞科技年产8600万条数据线项目位于井开区青原产业园天玉大道，于2021年8月份开工建设，项目投资额为1.5亿元，占地43亩，建筑面积为46000㎡，厂房3栋，宿舍楼1栋，主要建设年产8600万条数据线的生产线及生活配套设施。

事发时，项目工程主体建筑已全部完成，土建部分只剩外墙装饰、消防、门窗安装没有完成。事发工程为厂房车间地面固化工程，包括对2#厂房一、三、四层，4#厂房整栋做地面固化，事故发生地为4#厂房2楼卸料平台。

（二）事故相关单位和人员基本情况

经调查核实，吉安市耐瑞科技年产8600万条数据线项目主体工程的建设单位为吉安市耐瑞科技有限公司，施工总承包单位为吉安市祥龙建筑工程有限公司，监理单位为江西省国昌工程管理有限公司。厂房车间地面固化工程发包单位为吉安市耐瑞科技有限公司，承包单位为吉安丰合工程材料有限公司。根据《建筑业企业资质标准》的相关规定，承揽该地面固化工程需具备住建部门审批的建筑装修装饰工程资质。

1.吉安市耐瑞科技年产8600万条数据线项目主体工程

（1）建设单位：吉安市耐瑞科技有限公司（以下简称耐瑞科技），统一社会信用代码为91360805MA399AR5XR，位于江西省吉安市井冈山经济技术开发区新工业园控规C-15-02地块，成立于2020年7月15日，法定代表人为罗京华。经营范围包括一般项目：电子专用材料研发，电子产品销售，电子元器件制造，其他电子器件制造，电子专用材料制造，电子专用材料销售，模具制造，金属表面处理及热处理加工，金属制品销售，塑胶表面处理。

（2）施工总承包单位：吉安祥龙建筑工程有限公司（以下简称祥龙建筑公司），统一社会信用代码为9136080576336665X3，成立于2004年7月2日，注册地位于江西省吉安市井冈山经济技术开发区，法定代表人为毛必全。经营范围包括许可项目：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包，各类工程建设活动，检验检测服务，放射卫生技术服务，防护设备的开发、制造、销售、安装，射线防护工程，电磁屏蔽工程，放射卫生防护检测服务。一般项目：土石方工程施工，水泥制品制造，水泥制品销售，砼结构构件制造，砼结构构件销售，金属结构销售，金属结构制造。

2021年6月15日，耐瑞科技与祥龙建筑公司签订了施工合同，施工内容主要包括：施工图纸范围内的基础工程、主体工程、水电工程、消防工程、防雷避雷工程、外墙装饰工程等图纸范围内及预算书内所列工作。项目于2021年9月15日开工，计划于2023年2月份竣工，合同暂定金额为5000万，以最后决算为准。项目工地主体建筑已全部完成，事故发生时使用的施工电梯是以祥龙建筑公司作为使用单位办理的使用登记备案，口头约定以200元/天的价格租赁给厂房车间地面固化工程承包单位使用。

（3）监理单位：江西国昌工程管理有限公司，统一社会信用代码为91360125MA35FDL16N，成立于2015年11月02日，注册地位于江西省赣江新区直管区新祺周星海湖北路666号星海豪庭1#楼1单元111-56室，法定代表人为李雪。经营范围包括许可项目：建设工程监理，地质灾害治理工程监理，公路工程监理，水运工程监理，文物保护工程监理，水利工程建设监理，建设工程勘察。一般项目：工程管理服务，单建式人防工程监理，信息技术咨询服务，招投标代理服务，工程造价咨询业务。

2.厂房车间地面固化工程

（1）发包单位：吉安市耐瑞科技有限公司。

（2）承包单位：吉安丰合工程材料有限公司（以下简称丰合工程公司），统一社会信用代码为91360805MA39APD652，成立于2020年9月17日，注册地位于井冈山经济技术开发区赣江大道南379号，法定代表人为潘雪开。经营范围包括一般项目：建筑砌块制造，涂料制造（不含危险化学品），轻质建筑材料制造，塑料制品制造，合成材料制造（不含危险化学品），橡胶制品制造，建筑砌块销售，涂料销售（不含危险化学品），建筑材料销售，新型催化材料及助剂销售，塑料制品销售，轻质建筑材料销售，有色金属合金销售，橡胶制品销售。

2022年10月30日，丰合工程公司和耐瑞科技签订《厂房车间地面固化施工合同》，约定由丰合工程公司以包工包料的形式安排人员进行施工，对2#厂房一、三、四层，4#厂房整栋做地面固化。丰合工程公司不具备承揽厂房车间地面固化工程所需的建筑装修装饰工程资质。

（3）潘雪开，丰合工程公司法定代表人，江西省吉安市井冈山市人，以丰合工程公司与耐瑞科技签订《厂房车间地面固化施工合同》，召集人员进行施工，身份证号码36243219751013****。

（4）罗来宇，死者，男，63岁，系丰合工程公司召集的农民工，负责对厂房车间地面固化进行施工，江西省吉安市吉安县万福镇人，身份证号码36242119590421****。

（三）事故发生时使用的升降机基本情况

该事故施工升降机产品名称：施工升降机，产品型号：SC100，安装高度：27m，起重量：1T，设备编号：202108SC313，生产许可证号：TS2437030-2024。

事故施工升降机由大汉科技股份有限公司生产，事故施工升降机由山东省特种设备检验研究院有限公司出具的《特种设备型式试验合格证》。事故发生后，2023年2月22日井冈山经开区城市建设管理局邀请江西蓝光建筑机械设备检测有限公司对该施工升降机进行检测并出具检测报告，经检测该设备质量合格。

二、事故发生经过、应急处置及善后工作情况

（一）事故发生经过

2022年12月17日13时许，丰合工程公司地面固化施工班组罗来宇、周友贵等人来到吉安市耐瑞科技年产8600万条数据线项目工地，对4#厂房2楼楼面进行细石砼地面浇筑施工，浇筑砼采用现场自拌，三轮电动车水平运输混凝土，升降机作垂直运输。死者罗来宇在二楼驾驶电动三轮车来往2楼作业现场及升降机轿厢运送混凝土，农民工周友贵在1楼路面负责将电动三轮车装满混凝土，并操作升降机升降运输电动三轮车。15时40分许，周友贵站在升降机控制台旁，感觉上面有人喊了一声，认为2楼的工友已经把电动三轮车停好在升降机轿厢内，随即按下升降机启动按钮操控升降机由2层降至地面。按下按钮后，升降机开始下降，周友贵听到罗来宇大喊“关电、关电”的呼喊声，看到三轮车的前轮被升降机轿厢带住，卸料平台随即被挤压，三轮电动车翻扣在升降机顶棚，死者罗来宇双腿卡在卸料平台钢管缝隙，整个人倒挂，头部受重创不断流血，经抢救无效死亡。

（事故现场照片）

（二）事故应急救援情况

事故发生后，项目工地现场管理人员杨忠华立即赶到事故现场，及时拨打120急救电话、119电话、110电话并电话通知项目工地负责人罗京华，井冈山经开区青原产业园消防站于15时45分赶到现场对罗来宇进行救援，青原区中心人民医院120救护车于15时48分赶到事故现场。15时51分许，罗来宇被消防救援人员从卸料平台处救下，并立即由120救护车送往青原区中心人民医院抢救，16时30分许，医护人员宣布伤者经抢救无效死亡。

当日17时许，项目建设单位负责人罗京华得知伤者抢救无效死亡后立即向区青原产业园报告，区青原产业园随即通知区各有关部门。接到事故报告后，区应急管理局、区城市建设管理局、区青原产业园相关负责同志立即赶赴现场，了解现场情况并督促相关责任方做好家属安抚等善后工作。

（三）事故善后处置情况

事故发生后，井冈山经开区管委会积极协调事故相关单位有关人员与死者家属商谈赔偿事宜，并做好了安抚工作。12月20日，遇难者家属与丰合工程公司负责人签订赔偿协议并及时赔付到位，随后，死者遗体火化。

（四）应急处置评估情况

经调查评估，企业开展了应急处置并及时上报了事故情况，井冈山经开区应急管理局、区城市建设管理局、区青原产业园消防站及青原区中心人民医院等有关部门立即赶赴现场应急救援，妥善做好了现场救护和善后处置工作，未发生次生事故。事故信息报送及现场处置符合《生产安全事故报告和调查处理条例》和《生产安全事故应急处置评估暂行办法》有关规定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失约95万元人民币（不含事故罚款）。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

突然下降的升降机轿厢带住罗来宇驾驶的电动三轮车，将罗来宇连人带车挤压在卸料平台上，是导致本起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.罗来宇安全意识淡薄，且麻痹大意、掉以轻心，对安全隐患视而不见，违规使用三轮电动车通过施工电梯垂直运输建筑材料并未佩戴安全帽，最终造成人员伤亡。

2.丰合工程公司无资质承揽地面固化工程，安全生产主体责任不落实，安全生产管理混乱，未制定隐患排查治理制度，未定期开展安全隐患排查，未及时排查和消除生产安全事故隐患；未组织进场施工作业人员开展三级安全教育培训，未按规定要求对项目作业班组、作业人员进行安全技术交底；安排无操作资质的施工人员操作使用升降机。

3.耐瑞科技将厂房车间地面固化工程发包给不具备相应资质的单位施工，导致该工程安全主体责任无法落实。

4.祥龙建筑公司作为4#厂房升降机登记备案的使用单位，未对升降机的操作使用进行有效的安全生产管理，未安排专人进行现场调度、监护。

（三）事故性质认定

经调查认定，吉安市耐瑞科技有限公司“12.17”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）对有关人员的责任认定和处理建议

1.死者罗来宇，地面固化工程农民工，罗来宇安全意识淡薄，对安全隐患视而不见，且麻痹大意、掉以轻心，违规使用三轮电动车通过施工电梯垂直运输建筑材料并未佩戴安全帽，对事故的发生负有直接责任。鉴于罗来宇在事故中死亡，建议免于追究其责任。

2.潘雪开，丰合工程公司法定代表人，以丰合工程公司无资质承揽地面固化工程，未履行主要负责人安全生产工作职责，组织实施本单位安全生产教育特别是新进员工三级安全教育培训工作不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，对此事故负有领导责任。建议由井冈山经开区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》九十五条第（一）项 的规定，对其处以上一年年收入百分之四十的罚款。

（二）对事故单位的责任认定和处理建议

1.丰合工程公司无资质承揽地面固化工程，安全生产主体责任不落实，安全生产现场管理混乱，制定隐患排查治理制度，未定期开展安全隐患排查，未及时排查和消除生产安全事故隐患；未组织进场施工作业人员开展三级安全教育培训，未按规定要求对项目作业班组、作业人员进行安全技术交底；安排无操作资质的施工人员操作使用升降机，其行为违反了《中华人民共和国建筑法》第二十六条第一款 、《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款 、第四十一条第二款 的规定，对事故的发生负有责任，建议由井冈山经开区应急管理局严格按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项 的规定，对其处以罚款人民币30万元。

2.耐瑞科技将厂房车间地面固化工程发包给不具备相应资质的单位施工，导致该工程安全主体责任无法落实，建议由井冈山经开区城市建设管理局依法依规作出相应处理。

3.祥龙建筑公司作为4#厂房升降机登记备案的使用单位，未对升降机的操作使用进行有效的安全生产管理，未安排专人进行现场调度、监护，建议由井冈山经开区城市建设管理局依法依规作出相应处理。

六、事故防范措施建议

调查组在对本事件延伸调查中，发现有关单位存在安全生产主体责任不落实等问题，现提出以下建议：

（一）丰合工程公司、耐瑞科技、祥龙建筑公司要认真总结吸取此次事故教训。丰合工程公司应当持有依法取得的资质证书，并在其资质等级许可的业务范围内承揽工程，要进一步加强从业人员的安全教育培训，尤其是新进人员上岗前，必须严格按照要求有针对性的开展三级安全教育培训，做到培训后考核合格方能上岗，要按规定要求对项目作业班组、作业人员进行安全技术交底，加强施工现场安全生产管理；耐瑞科技要严格按照相关规定将工程项目发包给具备安全生产条件以及相应资质的单位，要加强安全生产日常检查，对发现的安全问题及时督促整改；祥龙建筑公司要进一步加强特种设备安全管理，严格履行特种设备安全使用手续，杜绝违规使用等违法行为。

（二）井冈山经开区城市建设管理局作为行业主管部门，要加强对区内各施工工地的安全监管力度，着力查处违法发包、转包、挂靠等违法行为，督促工程项目参建各方严格履行法定责任和义务，完善安全生产条件，加强员工教育培训，强化隐患排查治理；近年来我区已发生多起因建筑工地违规使用电动三轮车引发的生产安全事故，区城市建设管理局要开展专项整治行动，将违规使用三轮车作为重点整治内容，并切实加强各建筑工地特种设备的安全管理；要举一反三，组织一次事故现场警示教育活动，让教训触及人心，真正做到“一厂出事故、万厂受教育”，坚决防范和遏制辖区建筑施工领域安全生产事故多发势头，避免类似事故再次发生。区青原产业园要加大对青原产业园内各项目工地、各企业安全生产走访频次及检查力度，扎实开展隐患排查，发现安全隐患及时督促整改，要督促企业落实安全生产主体责任，督促企业主要负责人履职尽责。

（三）区安委会各成员单位要认真汲取此次事故教训，加强安全生产工作，举一反三，扎实开展安全生产各类专项整治行动；各企业服务组及一对一帮扶干部要严格按照安全生产网格化管理的要求，每个月至少检查一次挂点帮扶企业安全生产工作，将安全生产由“独角戏”变成“大合唱”；要充分认识安全生产形势的严峻性，时刻绷紧安全生产这根弦，采取切实有效措施，依法加强安全监管，坚决杜绝较大以上事故、减少一般安全事故的发生。