2021年8月22日上午9时许，永丰县恒宏木业有限公司发生一起机械伤害事故，导致一人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）等相关法律规定，经报请县政府批复，同意成立由县应急管理局、县监察委、县公安局、县工信局、县总工会、古县镇人民政府派员组成的永丰县人民政府永丰县恒宏木业有限公司“8.22”机械伤害事故调查组。事故调查组坚持科学严谨，依法依规，实事求是的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位概况

单位名称：永丰县恒宏木业有限公司；法定代表人：吴春华；注册日期：2014年07月29日；注册类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册地址：永丰县古县镇工业园；统一社会信用代码：91360825309171756A;经营范围：细木工板、指接板生产、销售。

二、事故发生经过和救援情况

2021年8月22日，永丰县恒宏木业有限公司放假停产，企业生产负责人赵盆盆利用停产时间安排电工饶有民带2021年3月入职的新员工付贤兵对生产车间机器进行检修。早上7时30分左右，饶有民安排付贤兵独自一人检修成品车间2号排板线热压机侧压油缸，自己一人前往检查5号排板线。付贤兵修好侧压油缸后在没有知会饶有民的情况下开始自行修2号排板线自动叠板机的液压顶，维修期间将液压顶固定插销拔出，但未对上抬状态的机器采取相应的安全固定措施，根据该车间监控视频显示，8时50分左右，付贤兵在对已上抬的自动叠板机进行氧气切割，8时53分在完成液压顶部切割工作后，随即放下氧气割枪，拿起放在一旁的铁锤将大半个身体探入已上抬的自动叠板机下，然后用铁锤砸击该台机器的切割部位，导致该机器塌落，付贤兵回身不及，被砸中头、胸部，正在5号排板线进行检维修作业的饶有民听到机器塌落声音后马上跑到现场，发现付贤兵已经被自动叠板机压住，随即操作自动叠板机欲抬升机器将被压住的付贤兵救出，但因该液压顶固定插销已被付贤兵本人拔掉无法自行抬升，饶有民就叫来同在车间驾驶叉车的赵盆盆，让其把叉车开过来将自动叠板机抬起后，2人才将伤者付贤兵抬出，当时伤者头部受伤流血，已经不省人事，赵盆盆随即拨打120急救电话，饶有民立即拨打企业负责人之一范永贵电话通报此事，9时10分左右120救护车赶到现场，将伤者付贤兵送至县人民医院，9时30分左右还未进手术室，经医院医生现场确认付贤兵已经死亡。

三、事故人员伤亡和直接经济损失情况

（一）死亡人员情况

姓名：付贤兵，男，年龄40岁，身份证号码：362425198110202615，家庭住址：古县镇新元村大塘边自然村，家庭主要成员有父亲、母亲、妻子和二个儿子。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约160万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

付贤兵（死者）安全意识淡薄，违章操作，未取得焊工作业操作证仍然从事动火切割作业，忽视作业风险，未按规定佩戴安全帽等个人劳动防护用品，对设备操作规程不熟悉等是导致事故的直接原因。

（二）间接原因

（1）永丰县恒宏木业有限公司安全生产主体责任落实不到位，未建立安全生产责任制，存在现场管理混乱，作业风险辨识及安全隐患排查不到位，是造成这起事故的重要原因。

（2）永丰县恒宏木业有限公司法人代表吴春华安全意识淡薄，对自身所负安全职责不了解，未组织制定特种作业审批制度，对动火作业缺乏必要的安全管理，未督促、检查本单位的安全生产工作，对员工安全生产教育培训不够，企业负责人安全生产职责落实不到位。

（3）永丰县恒宏木业有限公司生产负责人赵盆盆，安全意识淡薄，在明知付贤兵未取得特种作业操作证的情况下，还安排其从事危险作业。

（4）永丰县恒宏木业有限公司安全员郑淑梅，安全意识淡薄，安全管理能力不足，死者付贤兵检修时在作业现场未安排专人看护，对工人冒险操作、不佩戴防护用品等违章行为未能及时制止和纠正，未履行好安全管理人员职责。

（三）事故性质

经调查取证，调查组认为：这是一起由于企业安全管理能力不足，员工培训管理不到位，危险作业现场监护不到位，工人违章作业所导致的机械伤害一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及处理建议

1、付贤兵，安全意识淡薄，未取得相关特种作业操作证从事特种作业，其在作业过程中未按规定佩戴个人劳动防护用品，未对设施设备性能充分的了解的情况下违章操作，对事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免于责任追究。

2. 永丰县恒宏木业有限公司，未严格落实企业安全生产主体责任，安全管理制度不健全，安全风险辨识和隐患排查治理不到位，对该起事故负有主要责任。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定，依法对其进行处罚。

3、吴春华，永丰县恒宏木业有限公司法人代表，安全意识淡薄，安全管理能力不足，不清楚主要负责人的管理职责，未组织制定特种作业审批制度，安排无证人员从事特种作业，未组织新上岗人员进行安全培训，使用新工艺新设备未对从业人员进行专门的安全生产教育培训，对事故的发生负有主要领导责任。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定，对其处以上一年年收入30%的罚款。

4、赵盆盆（企业生产负责人），郑淑梅（企业安全员），安全意识淡薄，特种作业管理不到位，作业现场管理不到位，对工人冒险操作、不佩戴防护用品等违章行为未能及时制止和纠正，未认真履行安全生产职责，对事故发生负有主要责任。建议由县应急局，县工信局责成恒宏木业有限公司根据企业内部管理规定对其进行处理，处理情况报县应急局备案。

六、事故防范及整改措施

根据生产安全事故“四不放过”原则，为认真吸取“8·22”安全生产责任事故的教训，举一反三，及时消除事故隐患，确

保生产安全。当前，应做好以下工作：

（一）永丰县恒宏木业有限公司必须立即开展“五个一”活动（即全面开展一次安全风险辨识评估并登记造册、一次全面安全隐患排查并上线运行、一次安全规章制度、操作规程和应急预案对标梳理并补充完善、一次全员安全教育培训、一次彻底的反“三违”集中行动）。整改到位后，报古县镇人民政府。

（二）县工信局要严格落实“三管三必须”及《永丰县安全生产责任分工》的要求，进一步加强园外工业企业安全生产指导，切实履行行业监管责任；要严格按照相关法律法规和安全生产工作的要求，指导各乡镇督促辖区企业全面落实好安全生产各项制度。

（三）古县镇要切实履行属地安全管理职责，督促企业定期组织员工开展安全生产培训、特别对违章作业，安排无证人员从事危险作业等违法行为要早发现、早制止、早上报，做到从源头上遏制安全事故发生。

（四）各乡镇和相关职能部门要吸取事故教训，举一反三，要加强安全监督检查，认真开展安全生产事故隐患排查治理，消除潜在的事故隐患，坚决杜绝非法、违规行为，严防安全事故发生，堵住安全生产漏洞，务求实效，注重用事故教训推动安全生产工作。

永丰县人民政府永丰县恒宏木业

有限公司“8·22”机械伤害

事故调查组

2021年9月28日