2022年2月14日12时28分左右，江西亚豪铝材有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失182万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，2022年2月20日，奉新县人民政府成立了由县应急管理局牵头，县政府办公室、县公安局、县高新园区、县工信局、县人社局、县总工会等部门组成江西亚豪铝材有限公司“2·14”机械伤害事故调查组，并邀请县纪委监委派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则。通过现场勘察、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）江西亚豪铝材有限公司基本情况

公司成立于2018年7月9日，位于奉新县高新技术产业园区应星南大道2399号，统一社会信用代码：91360921MA3811M08M，法人代表为杨庆，注册资本为贰仟万元，公司主要经营范围：铝合金型材、铝棒、不锈钢型材、金属制品、玻璃生产销售；门窗制作；自营和代理国内各类商品和技术的进出口，但国家限定公司经营或禁止进出口的商品和技术除外(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

企业年生产3万吨高性能节能工业铝型材，共设有3个车间，分别是挤压车间、喷涂车间、熔铸车间（由于环保问题，熔铸车间于2021年10月至今处于停产状态）。企业现有职工人数112人，工作时间和班次为上12小时两班倒，上午7点到晚上19点，晚上19点到次日7点。

（二）立式粉末喷涂生产线基本情况

立式粉末喷涂生产线由佛山市安邦得机械设备有限公司生产，主要设备包括前处理水槽、药水槽、两个立式粉房（卷帘式）、两个供粉系统、两个废粉回收系统、烘干炉、固化炉、一个上料平台、一个下料平台。生产工艺流程：分色 上排 水洗 烘干 喷粉 夹链条 固化 下链条 下排。

（三）发生事故设备基本情况

废粉回收系统（风机设备）：佛山市伍氏风机有限公司生产。风机设备组成部件：旋风式分离器、滤袋式过滤器、离心风机；风机型号为高压风机W21，风量24000立方米/h，风压5500Pa，电机功率55KW，距地面高10米左右。工作原理：由旋转式分离器分离隔开可回收利用之粉末，通过离心风机将粉末吸粉房风管道中，再由出口连接过滤器入口，最后将回收粉末经过气囊阀至粉筛。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2022年2月14日中午12时10分左右，江西亚豪铝材有限公司喷涂车间在做节后复工复产喷涂生产设备检维修、清扫卫生等工作。车间主任龙某平，安排陈某华、胡某程两名喷涂工清扫废粉回收系统粉尘。他俩换好工作服就开始作业清扫，胡某程站在地面手持钢管敲打粉尘回收系统外壳，使粘贴机体上的粉尘掉下来，铲起来集中收集存放。陈某华在设备显示屏上启动了电源开关，废粉回收系统风机开始运转并发出机器轰鸣声。陈某华拿了一根高压气管沿着10米高的竖梯攀爬到风机上面，打开安全防护罩，用高压气管清理上面的粉尘。大约十几分钟后，机器发出一声巨响，机器突然没有声音，风机停止运转。这时车间主任龙某平立即关闭了电源开关，问陈某华到哪里去了？龙某平和胡某程爬到风机顶上，看见陈某华已经被卷进去了，一只脚和一只手在外面。龙某平立即（12时32分）拨打110报警，并拆卸机器，开展施救工作。随后119消防救援、120急救医生到达现场，陈某华经抢救无效确认死亡。

（二）事故现场情况

（三）事故应急救援情况

2022年2月14日中午12时10分左右，江西亚豪铝材有限公司喷涂车间在做节后复工复产喷涂生产设备检维修、清扫卫生等工作。12时28分左右，喷涂工陈某华不慎被卷入废粉回收系统风机，12时32分现场人员立即拨打110报警电话，并开展施救。随后119消防救援、120急救医生到达现场，陈某华经抢救无效确认死亡。

14时01分奉新县应急管理局接到县高新园区事故报告后，立即赶赴到事故现场并启动应急响应，成立专项处置领导小组。统筹组织公安、高新园区、应急管理、工信、总工会、人社等职能部门开展现场应急处置、死者家属安抚和善后理赔等工作。15时33分县应急管理局并在第一时间将该起事故上报至市应急管理局应急指挥值班室。经评估，应急救援过程中，相关职能部门迅速行动、协调配合，有序组织开展应急救援和善后处置等工作。

（三）事故造成的人员伤亡情况

死者：陈某华，男，27岁（1994年8月15日出生），身份证号码: 362232*************0，靖安县香田乡******44号。

（四）人员伤亡及经济损失情况

事故共造成1人死亡，直接经济损失182万元。

三、事故原因和性质

（一）事故直接原因

1.陈某华毫无安全意识，风险辨识不到位，违章作业。在检维修作业清洁废粉回收系统风机时， 违反喷涂设备《安全操作规程》违规开启风机电源开关，擅自将风机安全防护罩拆除进行冒险作业，风机处于运转状态，不慎被风机卷入，导致事故发生。

（二）事故间接原因

1.企业未落实主体责任。该公司未制定节后复工复产安全生产方案，未组织全厂开展好安全生产“五个一”活动。

2.安全教育培训不到位。复工复产前对员工安全教育培训流于形式，只是口头上交代，培训没有入心入脑，员工安全意识淡薄，安全知识缺乏，自我防护能力差。

3.安全管理不到位。企业未对立式喷涂设备和废粉回收设备未开展风险辨识工作，未进行危险源辨识和分级管控，未设置岗位作业危险因素告知、警示牌。未督促作业人员佩戴安全防护用品。

（三）事故性质

经事故调查组认定：这是一起由员工违章作业引起的一般生产安全责任事故。

四、事故责任划分及处理建议

根据调查事实，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和国家有关法律法规规定，对事故相关人员和单位提出如下处理建议：

（一）免于追究责任人员

陈某华：毫无安全意识，风险辨识不到位，违章冒险作业。在检维修作业清洁废粉回收系统风机时，违反喷涂设备《安全操作规程》违规开启风机电源开关，擅自将风机安全防护罩拆除，在风机处于运转状态时作业，不慎被风机卷入，导致事故发生负有直接责任。鉴于陈某华在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）对相关人员的处理建议

1.杨某：公司法人，安全生产第一责任人，履行安全生产第一责任人职责不到位，开展安全生产“十个一次”和“五个一”工作不到位，对事故发生负有领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第三项、第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议奉新县应急管理局对其处上一年年收入40%的罚款。

2.金某华：厂长，未认真履行安全生产工作职责，未认真开展全厂的安全风险辨识和评估，未及时排查生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一项、第二项、第四项、第五项、第六项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议奉新县应急管理局对其处上一年年收入35%的罚款。

3.龙某平：喷涂车间主任，负责喷涂车间生产和安全工作，未对喷涂车间的安全风险辨识到位；未制止违章作业，对事故发生负有一定责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第三项、第六项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议奉新县应急管理局对其处上一年年收入35%的罚款。

（三）对相关单位处理建议

江西亚豪铝材有限公司：安全生产主体责任落实不到位，安全管理工作存在漏洞；未对员工进行安全生产教育和培训，未建立安全生产教育和培训档案，未对设备进行风险辨识及设置安全警示标志。未督促从业人员使用劳动防护用品，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款和第四款、第三十五条、第四十一条第一款和第二款、第四十五条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议由奉新县应急管理局依法对江西亚豪铝材有限公司处人民币陆拾万元罚款的行政处罚。

（四）其他处理建议

1、建议责成奉新县工业和信息化局向奉新县人民政府作出深刻书面检查。

2、建议责成奉新县高新技术产业园管理委员会向奉新县人民政府作出深刻书面检查。

3、建议责成奉新县应急管理局向奉新县人民政府作出深刻书面检查。

4、建议责成奉新县纪委监委对奉新县高新技术产业园管理委员会驻点干部王某伟提醒谈话。

5、建议责成奉新县纪委监委对奉新县应急管理局分管领导熊某全提醒谈话。

五、事故防范措施

该起事故的发生，暴露了事故企业安全生产主体责任不落实、未有效组织从业人员开展安全生产教育培训、现场安全管理不到位。为深刻吸取事故教训，举一反三，引以为戒，防止类似事故再次发生，提出以下措施和建议：

（一）认真落实企业主体责任。事故企业要深刻吸取事故教训，认真落实企业安全生产主体责任，建立健全各项规章制度和岗位操作规程，强化企业内部安全管理和作业现场的安全管理，严格落实特殊作业审批制度，作业前必须开展岗前培训及风险因素辨识工作，进行安全技术交底；及时发现、制止、纠正违章违规作业行为和消除安全隐患。

（二）进一步强化员工安全教育培训。企业要加强对公司员工的安全警示教育，开展有针对性的安全警示教育事故案例，让员工绷紧安全生产这根弦。强化安全生产技能培训，同时加强考核和监督检查，切实提高员工的思想意识、安全意识和安全操作技能，督促员工认真执行好安全生产规程、规章制度，确保安全生产全过程有序可控。

（三）进一步健全反“三违”长效机制。企业要进一步健全完善反“三违”活动长效机制，要把反“三违”教育培训列入每月的计划内容，不定期组织开展 “反三违”专项行动，对“三违”行为，要从严从重，给予打击、处罚、追责，坚决杜绝习惯性违章作业发生。

奉新县“2.14”机械伤害一般事故调查组

2022年3月10日