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丰城市铁路镇丰乐采石场“3.5”道路施工事故调查报告

  来源:丰城市应急管理局 
评论: 更新日期:2024年02月01日

2017年3月5日8时30分许,丰城市铁路镇丰乐采石场在对进场道路进行降坡施工时,发生一起道路施工降坡排险安全事故,造成1名挖掘机司机死亡,直接经济损失120万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的相关规定,2017年3月16日,丰城市政府成立了以安监局为牵头,由纪委、公安局、交通局和总工会、铁路镇政府相关人员组成的事故调查组,并邀请检察院参与事故调查。事故调查组制定了事故调查方案,通过现场勘察、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任人员和相关单位的处理建议,并针对事故原因及暴露的突出问题提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)丰乐采石场基本情况

该采石场位于丰城市铁路镇港边行政村管辖内,距丰城市直线距离39.8公里。该场投产于2015年3月,设计能力为15万吨/年。

该采石场属私营合伙企业,共有五个股东,分别是黎明华(占股43%)、甘国平(占股25%)、刘青兰(占股16%)、刘明亮(占股8%)、罗春景(占股8%),其设置了安全管理机构,配备了安全管理人员。

该场证照情况:工商营业执照代码:91360981094737360p,采矿许可证号:3609812014067130135209,安全生产许可证号:(赣)FM安许证字【2015】FCS001,法人代表刘青兰,其考核合格证号为36220219******0065,各种证照齐全有效,属合法性生产企业。

(二)路段整修情况

该采石场由于山地地质结构原因,进出路口路陡坡长,为确保运输车辆进出行驶安全,根据铁路镇政府要求,经矿负责人研究决定,在两会期间(3月3日开始),停止了该矿区内一切作业,并对其进场道路进行降坡施工,派安全管理人员刘凡同志负责现场管理。

事故发生时,已降坡长约80米、宽约5米,降低高度约3米,出土约1200立方米。

(三)租赁挖掘机情况:

由于该采石场降坡修路需用一台挖掘机作业,管理人员刘凡联系了私人挖掘机老板陶茂明(南昌新建人),双方签定了设备租赁合同,挖掘机老板陶茂明聘请涂运祥(事故死亡者,无操作证)为其开挖掘机,司机工资费用由陶茂明支付。

(四)监管部门监管情况

(一)铁路镇安监站监管情况

铁路镇政府设立了安监站,由一名党委副书记分管安全生产工作,站里配有两名工作人员,其职责是:监察检查本级安全生产单位对安全生产有关法律、法规和规章的执行情况,重点监察非煤矿山、煤矿、危险化学品、公共娱乐场所等高危行业的安全生产,对安全生产进行现场监察,发现隐患跟踪督促整改(丰编字[2004]05号)。

该站对丰乐采石场安全生产检查均以陪同丰城市安监局安全检查的形式进行,其余检查均无记录。

(二)丰城市安监局非煤矿山股监管情况

丰城市安监局非煤矿山股负责对非煤矿山企业的安全监督检查工作,其职责是:依法监督检查非煤矿山的安全生产工作,综合监督检查非煤矿山生产经营单位贯彻执行有关安全生产的法律法规情况及其安全生产条件、设备设施安全等工作。

按照《丰城市安监局2017年度安全生产监督检查计划》每月每矿覆盖1次安全生产督查,该股在分管领导的带领下,分别于2017年1月5日对丰乐采石场进行了日常检查,采石场自行停产,2月14日对丰乐采石场进行了现场检查,下达了 (丰)安监现决{2017}网17号、(丰)安监责改{2017}网3号,2月18日,通过“江西省安全隐患排查系统”进行了网上复查(照片对比方式),下达了(丰)安监复查{2017}网14号执法文书。

铁路丰乐采石场在修路降坡过程中,安监局没有接到铁路镇安监站、丰乐采石场有关情况报告。

二、事故发生、救援经过及善后处理情况

两会期间,铁路镇政府要求丰乐采石场停产并对进出道路进行降坡维修。

2017年3月5日早晨6时30分左右,该采石场主要股东黎明华对进出道路施工情况进行巡查时,在离矿区拐点608米处,进采石场道路右侧高约8米处发现有松石。7时许,组织石场主要人员召开了一个简短会议,部署有关工作,强调了相关事项。管理人员刘凡带挖掘机监管人员涂龙生到现场交待了具体行驶路线和排险注意事项。

7时40分左右,挖掘机司机涂运祥把挖掘机开到离事故点十米左右处时(涂运祥未参加会议),监管人员涂龙生与挖掘机司机涂运祥对现场勘察行驶路线,并交待了相关注意事项。勘察现场后,监管人员涂龙生与挖掘机司机涂运祥返回停车点途中,挖掘机司机涂运祥说:这条路(事故发生行驶路线)树又少,近很多,上去没有问题。两人又察看了挖掘机司机涂运祥说的这条行驶路线。两人确定行驶路线后,挖掘机司机涂运祥开挖掘机按后确定的路线上山。8时左右,管理人员刘凡打电话给监管人员涂龙生询问挖掘机上山情况,监管人员涂龙生详细回答了经过。管理人员刘凡很不满意,要求应该在离边缘5米远地方行驶,确保安全。这时挖掘机快到排险点时,监管人员涂龙生把挖掘机叫停,两人又到排险点察看,监管人员涂龙生告诉了排险点具体位置,并说挖掘机臂有七八米长,不要超过小树,可以在现在位置排险。

交待完后监管人员涂龙生向磅房方向大概走了七八米后,约8时20分许,准备打电话给管理人员刘凡封路,此时听到后方有“沙沙”响声,回头看时,看到挖掘机已经失去平衡,开始慢慢向下滑,挖掘机司机涂运祥半个身子已露出驾驶室。片刻,挖掘机正好翻入进矿区装料的后八轮(解放J6,车牌号:湘KC3152) 车箱里。

事故发生后,采石场主要股东黎明华等人员立即组织救援,待救援人员把被随挖掘机塌陷的土石埋没在驾驶室里的挖掘机司机救出时,挖掘机司机已死亡。10时30分左右,将死者涂运祥尸体送往丰城市殡仪馆。

接到事故报告后,丰城市委、市政府高度重视,立即委派丰城安监局、铁路镇党委第一时间赶赴事故现场,了解事故情况、指导协调事故处置工作,省安监局、宜春市安监局领导也陆续赶赴现场对事故情况分析原因提出处置办法,并对事故善后处置工作提出要求。

3月6日,经当事人所在乡镇政府协调,丰乐采石场向死者家属支付了死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费等相关费用,并签订了协议,善后处理工作结束。

三、事故伤亡情况

死者涂运祥,挖掘机司机,丰城市段潭乡白竹村人,1992年1月11日出生。

四、事故性质及事故原因

(一)事故性质认定

该事故为道路施工一般生产安全责任事故。

(二)直接原因

挖掘机司机涂运祥冒险作业,致使挖掘机从约8米高处侧翻,正好坠落在行驶的后八轮车箱里,导致司机严重颅脑损伤死亡。

(三)间接原因

1、企业安全意识淡薄。企业业主对安全生产思想上没有引起足够重视,对一些法律、法规和上级有关安全生产一系列重要指示精神没有认真传达学习和领会,以人为本,坚持安全发展,坚持“安全第一、预防为主、综合治理” 的方针树立不牢,没有摆正安全与生产、安全与效益的关系,没有真正把安全生产当做头等大事来对待。

2、对外包施工人员管理不到位。采石场对外包施工人员没有进行严格管理,管理制度没有落实到位,施工过程没有全程监管到位,对安全风险预判不准确,导致指定的排险路线被更改。

3、排险安全措施不到位。采石场在组织进场道路施工排险作业时,没有制定安全防护措施。对排险作业过程中,仅由安全管理人员口头交待或电话沟通;施工时没有及时对进出道路进行封闭和设立警戒线,致使装载石料车辆随意进出。

4、员工培训不到位。对员工安全知识教育培训流于形式,员工安全知识缺乏,安全意识淡薄。

五、对事故相关责任单位和人员处理的建议

(一)建议免予追究责任的人员

涂运祥,男,25岁,丰城市段潭乡白竹村人,挖掘机司机。在对道路降坡施工时,未按既定路线上山进行操作,擅自改变施工路线,违章冒险作业,违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条之规定,对事故的发生负有直接责任,鉴于在此次事故中死亡,免于追究其责任。

(二)对事故有关责任人员的处理建议

1、刘凡,男,31岁,铁路丰乐采石场生产小组副组长(负责安全生产工作)。在作业期间,未及时纠正现场作业人员违规行为,现场安全监管不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定,建议给予其处罚款10000元的行政处罚。

2、涂龙生,男,25岁,铁路丰乐采石场采购员,挖掘机作业现场临时监管人员。作为现场监管人员未能及时制止挖掘机司机的违规行为,对挖掘机司机监管不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定,建议给予其处罚款5000元的行政处罚。

3、陶茂明,男,48岁,江西南昌新建人,是挖掘机老板。对挖掘机司机安全管理和教育培训不到位。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定,建议给予其处罚款10000元的行政处罚。

4、徐烈勇,男,中共党员,铁路镇安监站站长。在“两会”期间,对丰乐采石场安全生产监管履职不到位。按照干部管理权限,建议铁路镇纪委对其作出相应的纪律处分。

(二)对相关责任单位的处理建议

丰城市铁路丰乐采石场组织不力,管理不严,导致2017年3月5日发生一起死亡1人的道路施工降坡排险安全事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定,决定给予铁路镇丰乐采石场处罚款20万元的行政处罚。

六、防范措施

1、进一步增强安全生产意识,落实安全生产主体责任。切实抓好隐患排查治理工作的每个环节,认真分析作业场所危险因素,有针对性制定安全技术和管理措施,消除事故隐患。

2、狠抓现场安全管理。严格按规章办事。强化管理人员的责任意识,提高管理人员的隐患排查治理能力,督促现场作业人员严格遵守落实各项安全管理规定、操作规程和安全技术措施。

3、加强安全生产教育培训,提高安全防范意识。企业对管理人员和外来施工人员一定要进行岗前教育和培训,增强员工的安全生产意识和自我防范能力,切实维护和保障职工的劳动安全权益。

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