2022年3月2日13时8分许，江西华赣瑞林稀贵金属科技有限公司（以下简称“华赣瑞林公司”）发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，该事故经群众举报于4月8日初步核实。鉴于该事故涉嫌瞒报，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《江西省生产安全事故提级调查与挂牌督办办法》（赣安〔2020〕15号）等有关规定要求，4月24日，市人民政府决定成立事故调查组，对该起事故进行提级调查。事故调查组由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会和丰城市人民政府等单位组成，并邀请市纪委市监委机关和市人民检察院派员参与。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问相关人员、查阅有关资料等，查清了事故原因，查明了事故性质和责任，总结了事故教训，提出了事故防范措施建议，并对事故有关责任人员和单位提出了处理建议。具体情况如下。

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

华赣瑞林公司位于江西省丰城市资源循环利用产业园区，2013年02月04日注册成立，注册资本3.75亿元人民币，法人代表为梁克明，总经理为乐海龙，统一社会信用代码9136098106079560XD，厂区占地面积500亩。公司由江西省华赣环境集团有限公司和中国瑞林工程技术股份有限公司共同出资（分别60%、40%）组建，江西省华赣环境集团有限公司由江西省投资集团有限公司管理，中国瑞林工程技术股份有限公司由江西省国资委管理。

华赣瑞林公司是一家研发和产业化属性的实体化研发平台公司，为专业回收处置利用危险废弃物、电子废弃物的金属冶炼企业，行业划分为有色。主要经营范围包括危险废弃物处置加工、电子废弃物回收处理、再生资源综合回收处置利用、有色金属冶炼加工、稀贵金属冶炼加工、以上技术开发、装备开发、物流、贸易、进出口。公司以电子废料、工业污泥、多金属固废为原料，采用“火法富集+湿法分离”的主工艺路线，建设以NRTS炉顶吹熔炼+NRTC炉侧吹熔炼为主体工艺的火法冶炼平台，全流程多金属湿法分离工艺装置，形成具有独立自主知识产权的NRT系列技术，实现对铜、镍、铅、锌等基本金属和金、银、铂、硒等稀贵金属的综合回收。目前公司火法冶炼平台已建成并投产试运行，设计产能为年产粗铜38500吨。公司现有职工298人。

（二）事故发生经过

3月2日，华赣瑞林公司生产部安排原料室二班进行电子废料破碎作业。二班班长陈伟在当日午饭后跟班组工人刘光明、倪跃福说下午到原料室进行废料破碎作业。13时3分许，陈伟先到达电子废料仓库，紧随其后，刘光明到达作业现场。陈伟在现场未见到熊文，就安排刘光明打电话联系熊文，要他也赶来现场作业。刘光明通知熊文后发现自己误拿他人口罩，遂返回办公室更换口罩。13时5分，倪跃福到达作业现场，途中还与刘光明在破碎车间相遇。13时6分，陈伟安排倪跃福清理上料皮带周边掉落的边框料，随后自己进入破碎机斗内清理上午破碎遗留的堵料。13时8分，熊文到达作业现场，看到车间内倪跃福一人往破碎机输送带上倒废料。在未进行作业前安全条件确认的情况下，熊文径直走到破碎机操作柜前同时启动了破碎机和上料皮带机。在破碎机料斗内的陈伟即刻被卷入到破碎机里，陈伟大声呼救。听到陈伟呼救声，熊文迅速按下急停按钮并立即跑上破碎机料斗查看情况，看到陈伟在破碎机里面，两条腿已经被破碎机卷入看不到了。陈伟要熊文反转设备，熊文折回去启动反转键并立即关停，随即与倪跃福一起跑上破碎机料斗查看情况,发现陈伟仍卡在破碎机内无法动弹。事故现场图见附图1。

附图1   事故现场图

（三）事故应急救援

事故发生后，13时9分，现场作业人员熊文向原料室的副室长黄胜强电话报告事故情况。13时12分，黄胜强和工友到达事故现场，黄胜强立即向生产部长助理兼原料室室长张小全电话报告事故情况，并立即组织现场人员紧急拆卸破碎机料斗，进行抢救。13时15分，原料室工艺工程师蒋坤拨打120电话请求医疗救援。13时16分，张小全向他隔壁办公室的生产部部长张兴勇报告，随即与张兴勇一起跑向事故现场。13时18分，张兴勇向总经理乐海龙、副总经理张良斌、安环部部长周瑞生电话报告情况。13时20分，乐海龙、张良斌和周瑞生等人赶到现场，启动响应，成立现场救援指挥部，由乐海龙任指挥长，成立了现场救援组、对外协调组、后勤保障组，开展救援工作。13时25分，蒋坤拨打119电话，请求消防救援。13时35分，120急救人员到达现场，对陈伟进行医疗检查，判定其生命体征已消失，确认陈伟死亡。13时45分，119救援人员到达现场，消防救援人员与现场技术人员商量救援方案，准备救援工具，紧急协调救援吊车，进行破碎机刀片拆卸，至14时45分，将死者从破碎机内移出。

（四）事故信息报送情况

事故发生后，13时9分，熊文向原料室副室长黄胜强电话报告事故。13时14分，黄胜强向生产部长助理兼原料室室长张小全电话报告事故。13时16分，张小全向生产部部长张兴勇报告事故。13时18分，张兴勇在事故现场向总经理乐海龙、副总经理张良斌、安环部部长周瑞生电话报告情况。13时20分，乐海龙、张良斌、周瑞生等人赶到现场指挥救援。

（五）事故瞒报经过及核实情况

在死者被移出破碎机后，乐海龙安排综合部部长邓敏隶进行善后处理。3月3日凌晨5时许，跟家属谈好赔偿事宜后，乐海龙、张良斌、潘东岳、周瑞生一起在公司办公楼217商量是否要向当地安全监管部门报告，鉴于未能在法定要求的1小时内上报事故，乐海龙等人认为瞒报和迟报性质相当，为了不影响股东单位中国瑞林工程技术股份有限公司上市和自身融资，加之企业正在逐步向好，遂决定不将事故上报至丰城市循环经济工业园管委会和丰城市应急管理局，隐瞒了该起事故。

4月1日，群众分别向丰城市应急管理局和宜春市应急管理局举报了该起事故。因疫情原因，4月1日，宜春市应急管理局责令丰城市应急管理局速去核查举报事故情况。4月2日，丰城市应急管理局左伟坤、杜志勇会同丰城市循环经济园区管委会工作人员雷洋、黄君一起到企业核查事故，口头向乐海龙、张良斌和周瑞生询问情况。由于疫情等原因，企业当时较多人员不在公司，便要求企业召集相关人员，待清明节后再来做笔录。4月7日上午，左伟坤等四人再次到企业，对乐海龙、张良斌、周瑞生、张兴勇、张小全等人进行了问话，做了笔录，核实了3月2日发生一起亡人事故。4月8日，丰城市应急管理局向宜春市应急管理局书面回复核实情况。4月24日，宜春市政府成立了事故调查组对事故进行调查，经调查认定，华赣瑞林公司对该起事故瞒报。

（五）人员伤亡及直接经济损失情况

事故造成1人死亡。死者陈伟，男，江西省贵溪市雄石镇东街儒学头88号人，2020年6月至事故发生，在华赣瑞林公司工作，为生产部原料室二班班长。

直接经济损失300万元。

二、事故原因分析及性质认定

（一）直接原因

熊文违反公司操作规程[1]，作业前未对破碎机内是否有人进行安全确认，违规启动设备，是此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.企业主体责任落实不到位。全员安全生产责任制落实不到位。企业对全员安全生产责任制落实情况的监督考核不到位，企业全员安全生产责任制未真正得到落实[2]。调查发现，事故中死亡的陈伟和熊文在作业过程中，均未严格落实岗位安全责任，违反公司《原料预处理岗位操作规程》有关要求违章作业。公司生产部、安环部等安全管理人员均存在安全生产责任落实不到位情况，检查公司的安全生产状况不力，及时排查生产安全隐患不力，制止和纠正违反操作规程行为不力[3]，对事故中员工违章作业行为失察。主要负责人落实全员安全生产责任制、安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未如实、及时上报生产安全事故[4]。安全生产教育和培训不到位。企业为金属冶炼企业，从业人员298人，企业的安全生产工作由安环部负责，配有6名安全管理人员，实际履职的专职安全管理人员只有2名，人员数量不满足安全生产要求，且安全管理人员均没有通过宜春市应急管理局考核并取得安全生产知识和能力考试合格证，不符合有关要求[5]。对一线从业人员三级教育培训效果不佳，从业人员不具备必要的安全生产知识，不熟悉安全生产规章制度和操作规程，未掌握本岗位的安全操作技能[6]，企业安全生产教育和培训培训流于形式。调查发现，企业对破碎机操作规程没有进行培训，班组安全生产教育和培训明显缺失。作业现场安全管理不到位。企业落实隐患排查治理制度不到位，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患有差距[7]。调查发现，事故现场无安全警示标识和操作规程。对人员进入破碎机进料斗作业存在被伤害的风险未管控到位，导致安全风险变成事故隐患，最终酿成事故。督促从业人员严格执行单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位[8]，对作业人员违反操作规程作业行为失察。

2.属地安全管理责任落实不到位。丰城市循环经济园区管委会安全监督检查计划执行不到位。按照《丰城市循环经济园区应急办2022 年安全生产监督检查计划》(丰循园发[2022]5号)文件要求，对“危险化学品、工贸行业重点监管对象每月检查覆盖1次，工贸行业其他监管对象每季度检查覆盖2次”，华赣瑞林公司为园区37家重点监管对象之一，但是2022年截至4月29日仅对其检查2次，未达到每月检查1次的要求。同时文件对检查方式也做了明确规定，要求部室制定现场检查方案和月度监督检查计划，该制度也未落实到位;监督检查工作不到位，在核实了本次瞒报事故后，未对企业进行有效安全监管措施，对事故的发生负有落实属地安全管理不到位的责任。

3.行业管理责任落实不到位。丰城市工业和信息化局对安全生产职责认识不够清楚，在安全生产方面重心放在船舶和民爆企业上，对其他企业安全监管疏忽；没有严格执行检查制度，对工贸行业的安全检查仅有图片资料，未建立问题台账，未做到闭环管理；对华赣瑞林发生事故后未及时去企业了解情况，履职尽责不到位，对事故的发生负有落实行业管理不到位的责任。

4.安全监管责任落实不到位。丰城市应急管理局监督检查不细不实，对华赣瑞林公司存在的安全教育培训流于形式、安全管理人员配备不到位、安全隐患排查到位、安全生产责任未压实等问题没有督促企业抓好整改落实;在核实了本次瞒报事故后，未采取有效安全监管措施，工作履职尽责不力，对事故的发生负有落实安全监管不到位的责任。

（三）事故性质

经调查分析认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故，且企业存在瞒报行为。

三、对事故有关责任人员和单位的处理建议

（一）给予追究刑事责任人员的处理建议

1.熊文，男，企业原料室员工。作为现场作业人员，违反公司操作规程，作业前未对破碎机内是否有人作业进行安全确认，违规启动设备，对事故负有直接责任。涉嫌重大劳动安全事故罪，建议由公安机关进行立案侦查。

（二）给予行政处罚人员的处理建议

2.乐海龙，男，华赣瑞林公司总经理，为企业主要负责人。作为企业安全生产第一责任人，对安全生产工作全面负责，未经主管的安全监管部门考核取得安全生产知识和管理能力考核合格证[9]；落实全员安全生产责任制、安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未如实、及时上报生产安全事。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、第（五）项、第（七）项的规定，对事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条[10]、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十三条[11]的规定，建议江西省投资集团有限公司对其给予降级、撤职的处分，并由宜春市应急管理局对其处2021年年收入100%的罚款。

3.张良斌，男，华赣瑞林公司副总经理，分管生产、安全环保工作，为企业安全管理人员。作为公司分管安全生产负责人，未经主管的安全监管部门考核取得安全生产知识和管理能力考核合格证；组织公司安全生产教育和培训不力，公司安全生产教育和培训效果不佳；检查公司安全生产状况和及时排查事故隐患不力；制止和纠正违反操作规程的行为不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项、第（五）项、第（六）项的规定[12]，对事故的发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[13]的规定，建议由宜春市应急管理局对其处2021年年收入25%的罚款。

4.周瑞生，男，时任华赣瑞林公司安全环保部部长，负责公司安全和环保工作，为企业安全管理人员。作为公司安全管理机构负责人，未经主管的安全监管部门考核取得安全生产知识和管理能力考核合格证；履行安全生产管理职责不到位，组织公司安全生产教育和培训不力，公司安全生产教育和培训效果不佳；检查公司安全生产状况不力，排查生产安全事故隐患不到位；制止和纠正违反操作规程的行为不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项、第（五）项、第（六）项的规定，对事故的发生负有重要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由宜春市应急管理局对其处2021年年收入25%的罚款。

5.张兴勇，男，华赣瑞林公司生产部部长，为企业其他负责人。作为生产部门负责人，履行生产部安全生产管理职责不到位，检查部门安全生产状况不力，及时排查隐患不到位；制止和纠正违反操作规程的行为不力，对事故中员工违反操作规程的行为失察，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第（六）项的规定，对事故的发生负有重要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由宜春市应急管理局对其处2021年年收入25%的罚款。

（三）给予行政处罚单位的处理建议

6.华赣瑞林公司，为金属冶炼企业，安全生产主体责任落实不到位。企业对全员安全生产责任制落实情况的监督考核不到位；主要负责人、安全管理人员均未经主管的安全监管部门考核并取得安全生产知识和管理能力考核合格证；安全风险分级管控和隐患排查治理制度落实不到位；教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位；瞒报生产安全事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款、第二十七条第二款、第四十一条[14]、第四十四条第一款[15]、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款[16]，对事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项[17]、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项[18]的规定，建议由宜春市应急管理局对其处130万元的罚款。

（四）给予党纪政纪处分人员的处理建议

7.徐冬科，男，时任丰城市循环经济园区管理委员会工程建设部部长，华赣瑞林公司挂点干部，对挂点企业安全生产负监管职责。任职期间，未严格履行挂点干部安全职责，工作不严不实，未按要求深入企业监督检查，未能及时发现华赣瑞林公司在安全生产方面存在的隐患，未及时发现本次瞒报事故。对事故的发生负有直接责任，建议对其给予政务警告处分。

8.杨江涛，男，时任丰城市循环经济园区管委会安全保卫部部长，负责园区安全生产工作。任职期间，履职尽责不力，未严格按要求对企业安全生产进行监督检查，工作不严不实，未能及时发现华赣瑞林公司在安全生产方面存在的隐患，对发现的问题未跟踪督促企业整改到位。对事故的发生负有直接领导责任，建议对其给予诫勉谈话。

9.杨正辉，男，时任丰城市循环经济园区管委会副主任，挂点华赣瑞林公司所在片区片长，负责监督管理分管片区企业安全环保工作。任职期间，未严格履行挂企业片区片长安全职责，工作不严不实，未按要求深入企业监督检查，履职尽责不力，未督促企业挂点干部认真履行工作职责，未及时发现本次瞒报事故。对事故负有主要领导责任，建议其向丰城市循环经济园区管委会作出深刻书面检查。

10.雷洋，男，时任丰城市循环经济园区管委会副主任，分管安全生产工作。任职期间，未严格履行园区副主任安全职责，工作不严不实，未按要求深入企业监督检查，未督促相关部门和挂点干部按照检查要求进行安全生产检查，未能及时发现华赣瑞林公司在安全生产方面存在的隐患，对发现的问题未跟踪督促企业整改到位。对事故的发生负有主要领导责任，建议其向丰城市循环经济园区管委会作出深刻书面检查。    11.付凯，男，时任丰城市工业和信息化局安全民爆和军工军民融合股股长，负责指导相关行业加强安全生产管理等。任职期间，履职尽责不力，对工作职责定位不准确，将工作重心落在对民用爆炸物品行业等的安全生产监督管理上，对其他工业企业疏于管理，进行检查没有建立工作台账，工作不严不实，在事故发生后，未到企业指导督促加强安全生产管理工作及参与事故处理。对事故的发生负有直接责任，建议对其给予诫勉谈话。

12.万卫文，男，时任丰城市工业和信息化局副局长，负责安全生产和民爆管理股、企业服务股。任职期间，督促指导分管股室落实安全生产管理职责不力，对工作职责定位不准确，落在对民用爆炸物品行业等的安全生产监督管理上，对其他工业行业企业疏于管理，今年以来未到过华赣瑞林公司检查。对事故的发生负有主要领导责任，建议其向丰城市工业和信息化局作出深刻书面检查。    13.杜志勇，男，时任丰城市应急管理局工贸股股长，负责冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸行业安全生产监督管理工作。任职期间，履职尽责不力，未按要求深入企业开展安全生产监督检查工作，工作不严不实，未及时发现华赣瑞林公司存在的安全生产隐患。对事故的发生负有直接责任，建议对其给予诫勉谈话。

14.左伟坤，男，时任丰城市应急管理局四级主任科员，负责安全生产执法工作及冶金、有色、轻工等行业安全监管，分管工贸行业安全监管股。任职期间，履职尽责不力，未督促分管股室按要求开展安全生产监督检查工作，对发现的企业存在问题没有督促整改到位。对事故的发生负有主要领导责任，建议其向丰城市应急管理局作出深刻书面检查。

（五）其他处理建议

15.丰城市循环经济园区管委会，对华赣瑞林公司履行属地安全生产监管职责中，履职尽责不到位，未按要求开展安全生产监督检查工作，且工作不够细致，未能及时发现华赣瑞林公司在安全生产方面存在的隐患。对事故负有属地监管责任，责成其向丰城市人民政府作出深刻书面检查。

16.丰城市工业和信息化局，对华赣瑞林公司履行工业制造类（工贸）企业安全生产管理职责中，履职尽责不到位，对职责定位在认识上有偏差，导致对其他工业制造类（工贸）企业安全生产疏于管理，落实丰城市安委会工业制造安全专业委员会职责不到位，未能有效督促、指导和协调相关成员单位落实工作责任。对事故负有行业管理责任，责成其向丰城市人民政府作出深刻书面检查。

17.丰城市应急管理局，对华赣瑞林公司履行安全生产监督管理职责中，履职尽责不到位，未按要求开展安全生产监督检查工作；履行本地区安全生产工作综合监督管理和指导协调职责不到位，未将事故情况通报负有行业安全生产监督管理职责的部门，并协调其参与事故调查。对事故负有安全监管责任，责成其向丰城市人民政府作出深刻书面检查。

四、事故防范措施建议

为深刻吸取事故教训，防范类似生产安全事故的发生，针对事故暴露出的问题，提出以下防范措施建议。

（一）从严落实企业主体责任。华赣瑞林公司要深刻吸取本次事故教训，坚持以习近平总书记关于安全生产重要论述和批示指示精神为指导，坚持“两个至上”，始终把员工的生命安全放在首位。要开展一次全方面排查，从人、机、管理等方面入手，进行安全风险辨识和隐患排查，解决企业存在的深层次安全顽疾。加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核；加强全员安全生产教育和培训，提升安全技能和风险防范意识；加强反“三违”专项整治，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。主要负责人扛起安全生产第一责任人责任，严格履行好《中华人民共和国安全生产法》《江西省安全生产条例》的职责。

（二）深刻吸取事故教训。丰城市工贸行业企业要深刻吸取事故教训，开展以案示警活动，举一反三，结合各自实际，扎实推进工贸行业安全专项整治三年行动。对照国家安全生产“十五条”硬措施、省50条和市70条具体措施，扎实开展安全生产大检查和“打非治违”专项行动，对反“三违”专项整治进行集中攻坚，严厉打击违章指挥、违规作业和违反劳动纪律等违法行为，坚决防范遏制同类事故再次发生。企业要持续开展“五个一”活动，主要负责人要落实安全生产“十个一次”工作，保证安全责任、安全管理、安全培训、安全投入和应急救援“五到位”，确保生产作业安全。

（三）严格事故信息报送。丰城市各地各单位要以对人民群众生命财产高度负责的态度，按照事故信息报送的要求，及时准确上报事故信息，不得漏报、迟报、谎报、瞒报事故信息。丰城市要对事故信息报送内容进行教育培训，以《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》为重点进行宣贯。要健全事故信息收集汇总、投诉举报、快速核查机制，凡存在事故迟报、谎报、瞒报的，对直接责任人、负有管理和领导责任的人员依规依纪依法从严追究责任。企业要严格落实事故报告制度，事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

（四）加强安全生产属地管理责任。丰城市循环经济园区管委会要进一步树立安全生产的“红线意识”，严格落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，定期组织安全生产形势分析研判，加强安全生产监管力量建设，协调解决安全生产突出问题。要严格落实《江西省开发区条例》，压实园区安全生产属地管理责任。丰城市循环经济园区负有安全生产职责部门要切实落实安全生产属地管理责任，按照职责对园区内企业安全生产状况进行监督检查，协助丰城市人民政府有关部门或者按照授权依法履行安全生产监督管理职责，督促指导企业依法办企，落实安全生产主体责任。

（五）严格落实部门安全监管责任。丰城市各级各部门必须严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，进一步厘清各自安全生产责任，加大对工贸行业领域企业的安全监管力度。对安全监管职责不明确的，由丰城市政府按照业务相近的原则，细化并确定有关安全监督管理部门应当履行的安全监管职责。丰城市工业和信息化局要按照“管行业必须管安全”要求，认真履行工业制造专业委员会牵头单位安全监管职责，做好工贸行业安全管理工作。丰城市应急管理局要进一步加大安全监管执法力度，开展“打非治违”专项行动，精准工贸企业分类分级，对金属冶炼等重点企业做到执法检查全覆盖。

江西华赣瑞林稀贵金属科技有限公司

“3·2”机械伤害一般事故调查组

2022年7月24日