2019年6月11日16时许，由江西广恩建筑工程有限公司承建的金尊府项目26#至27#楼之间物料提升机发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失116余万元。

事故发生后，市委、市政府高度重视，有关领导分别批示全力做好事故救援、善后和调查处理工作。丰城市人民政府于2019年6月12日批准成立了由市住建局、公安局、纪委监委、应急管理局、检察院、总工会、河洲街办等单位相关人员组成的金尊府“6.11”机械伤害事故调查组，对事故开展调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过调查取证、现场勘察、查阅资料、综合分析，还原了事故发生、报告和救援的经过，查明了事故发生的原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，对事故责任单位及责任人提出了处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）涉事单位基本情况

丰城市力鼎房地产开发有限公司：位于丰城市府佑东路55号，2018年3月27日成立，法人代表吴国清，从事房地产开发、销售、物业管理、房屋租赁等业务。负责开发金尊府项目。

江西广恩建筑工程有限公司：位于丰城市洛市镇居委会一楼门面，2011年12月20日成立，房屋建筑工程施工总承包二级，法人代表饶小恩，从事房建工程施工业务，2018年与丰城市力鼎房地产开发有限公司签订金尊府施工总承包合同。负责承建金尊府项目。

江西昌大工程建设监理有限公司：位于南昌市红谷滩新区世贸路699号联泰时代广场1幢A座2005室，1994年1月10日成立，法人代表黄真，从事工业与民用建筑工程建设监理及技术咨询等业务，房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质，负责金尊府项目工程监理。

江西中升机械有限责任公司：2010年3月24日成立，法人代表周艳梅，从事建筑工程用机械及其零配件制造、销售、租赁等业务，是金尊府项目涉事机械的设备产权单位。

江西鸿德建设工程有限公司:2012年8月24日成立，法人代表况诚，从事房屋建筑施工总承包等业务，建筑工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级、起重设备安装工程专业承包叁级、城市及道路照明工程专业承包叁级资质，位于宜春市明月北路1098号D2-1，是金尊府项目涉事机械的安装、拆卸单位。

(二)金尊府项目基本情况

金尊府项目位于丰城市府佑东路，于2018年立项，2018年10月开工建设，施工许可证号36098120******0201，项目一期已完成（主体）建筑面积76153平方米，19#—23#、25#、26#、37#、38#楼共九栋楼已通过主体验收。

二、事故发生、救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

经事故调查组调查和询问，事故发生情况概述如下：

2019年6月11日下午16:20分左右，架子工万雪平随身携带一捆安全网和一桶黄色油漆进入26#至27#楼之间的物料提升机吊笼内，欲乘坐物料提升机去往27#楼屋面，进行张挂防护架安全网和刷油漆作业。物料提升机操作员杨桂英拒绝并要求万雪平立即离开吊笼，同时向其解释物料提升机只可载物不可载人，万雪平当即离开，杨桂英继续回到工作岗位等待运送物料的指令，未再关注万雪平动向。万雪平趁其不备擅自违章攀爬物料提升机标准节至第8节（每节2米，距地约16米高），此时，砌体材料已装满吊笼，杨桂英启动物料提升机欲将材料运送至工作面作业，物料提升机大概运行两米左右就出现异常，无法上升，杨桂英来到机械下方查看，发现离地十几米处的井架和物料机配重块中间卡住了一个人，便立即向管理人员打电话报告情况，请求救援。死者万雪平系被正常向下运行的物料提升机配重块挤压死亡。

（二）事故救援情况

事故发生后，物料提升机操作员杨桂英立刻拨打了邹军亮（项目管理人员）的电话报告情况，邹军亮到达事故现场后，立即组织救援，并拨打119、120救援电话请求救援，因现场无专业救援设备，未能顺利将万雪平从物料提升机第8节标准节（高16米）上救下，待“119”专业救援人员到达后，经过一小时左右的破拆，才将万雪平解救下来，经“120”医务人员上前对其检查，发现万雪平已无生命体征。

经公安部门现场进行尸表检验，排除了刑事案件的可能性，家属坚决反对进行尸检解剖以辨明死者是否有饮酒和吸毒等引起幻觉或过激的行为。

（三）涉事物料提升机情况

涉事物料提升机由江西中升机械有限责任公司租赁给江西广恩建筑工程有限公司，双方签订了租赁协议，并由江西鸿德建设工程有限公司与江西中升机械有限责任公司签订安装（拆卸）协议，于2019年5月22日安装在27#楼。该机械最大安装高度为30米，现场安装高度为22米，核定载重量1000公斤，配重块1000公斤，安装告知、检验检测、使用登记等手续均齐全。

（四）善后处理情况

事故发生后，工地管理人员立即电话求救120和119，并向河洲派出所、河洲街办报告。河洲派出所、河洲街办立即组织人员赶赴现场救援维稳，住建局局长崔见光当即带领局党委委员甘霖和局安监站、质监站人员赶赴现场，对事故情况进行初步核实。了解情况后，分别向市委、市政府主要领导和宜春市住建局、丰城市应急管理局报告。2019年6月12日，市政府常务副市长曾兆昕率领相关部门领导和人员察看事故现场，提出事故处理建议，并要求深刻吸取事故教训，举一反三，立即对全市建筑工地进行安全隐患大排查。住建局党委委员甘霖于2019年6月12日中午1点召集全市所有在建工地负责人和监理负责人召开安全生产紧急会议，要求所有工地停工排查安全隐患，并向市住建局安监站申请现场核查合格后方可复工。2019年6月19日，江西广恩建设工程有限公司与死者家属达成了赔偿协议，死者遗体已火化安葬。

（五）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1、事故共造成1人死亡

死者万雪平，男，43岁，江西广恩建筑工程有限公司架子工，身份证号码36012119xxxxxx6111，南昌县广福乡万洲村委会三组人。

2、此次事故直接经济损失共计116万元（死者死亡赔偿金），无财产损失。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

1、万雪平违章作业，在乘坐物料提升机被拒后，趁物料提升机操作员不备擅自攀爬物料提升机标准节至第八个标准节（高16米），且位于物料提升机标准节远端外侧（操作员的视线死角），停留位置正是配重块的运行线路，因此其被挤压在向下运行的配重块与标准节之间导致死亡，是此次事故的直接原因。

2、杨桂英违反操作规，虽然杨桂英拒绝并要求万雪平立即离开吊笼，同时向其解释物料提升机只可载物不可载人，万雪平当即离开，就没在认真观察周边情况、就操作物料提升机运送材料。使万雪平给向下运行的配重块与标准节挤压导致死亡。

(二）间接原因

1、江西广恩建筑工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产责任制不健全，安全管理责任落实不到位，安全教育培训不到位，对施工人员缺乏扎实有效的管理，日常安全检查不到位，现场安全管理混乱。

2、江西昌大工程建设监理有限公司：检查项目现场存在的安全隐患，安全检查制度落实不到位，未对施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案进行审查，施工单位拒不整改或者不停止施工，未及时向有关主管部门报告，未及时消除安全隐患。

（三）事故性质

一般生产安全责任事故。

四、对责任单位及责任人处理建议

根据调查事实，依据《安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》和国家有关法律法规，对事故相关责任单位、责任人提出如下处理建议：

（一）对责任单位的处理建议

1、江西广恩建设工程有限公司：安全生产主体责任落实不到位，安全生产责任制不健全，安全管理责任落实不到位，安全教育培训不到位，日常安全检查不到位，现场安全管理混乱。其行为违反了《安全生产法》第十九条、第二十五条、第四十一条和《建设工程安全生产管理条例》第二十三条之规定，建议由丰城市住房和城乡建设局依照《安全生产法》第一百零九条第一项规定对其罚款20万元。

2、江西昌大工程建设监理有限公司：检查项目现场存在的安全隐患，安全检查制度落实不到位，未对施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案进行审查，施工单位拒不整改或者不停止施工，未及时向有关主管部门报告，未及时消除安全隐患。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第五十七条，建议丰城市住房和城乡建设局对其罚款10万元

（二）对责任人的处理建议

万雪平，江西广恩建筑工程有限公司架子工，不服从管理、不听劝阻，违反规章制度和操作规程擅自攀爬物料提升机标准节，违反《建设工程安全生产管理条例》第六十六条，鉴于万雪平在事故中死亡，建议免于追究其责任。

罗文广，金尊府项目负责人，未健全企业安全生产责任制度，安全管理责任落实不到位，安全教育培训不到位，对施工人员缺乏管理。其行为违反了《安全生产法》第十八条、第二十四条和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条之规定，应对事故的发生负管理责任。建议由丰城市住房和城乡建设局依据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条第三款之规定，对其处以3万元罚款。

熊华，江西广恩建筑工程有限公司项目经理，未落实安全管理责任，对各工种的安全教育培训不到位，尤其对新聘现场施工人员岗前安全培训教育不到位，未能使施工人员的安全意识得到有效提高。违反《安全生产法》第十八条、第二十四条和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条之规定，建议由丰城市住房和城乡建设局依据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条第三款之规定对其处以2万元罚款。

王国仔，江西广恩建筑工程有限公司安全员，安全意识淡薄，对工地巡查不够认真，未能及时发现万雪平的违章行为。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第六款、第四十三条和《建设工程安全生产管理条例》第二十三条之规定。建议由丰城市住房和城乡建设局依据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条第三款之规定对其处以2万元罚款。

杨桂英，物料提升机操作员，在万雪平提出违章乘坐吊笼要求时，仅仅劝其离开，没有及时报告安全员对其作出相关处理，在万雪平离开时也未认真关注其动向，安全意识淡薄，建议江西广恩建筑工程有限公司对其处以开除处分。

五、防范措施

1、进一步落实安全生产责任制，强化安全生产管理。认真贯彻落实“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，进一步落实安全生产责任制，要求工程项目部建立以项目经理为第一责任人的各级管理人员安全生产责任制，督促企业主体责任的落实。

2、进一步落实好三级安全技术交底和安全教育。建筑施工企业要进一步建立健全安全管理机构，落实安全生产责任制、管理制度、操作规程和施工方案，通过严格执行规章制度杜绝“三违”行为。要配备责任心强的安全管理人员，强化施工现场跟班检查。要加强施工人员现场安全教育培训，坚持每天召开班前班后安全会议，不断增强施工人员的安全生产意识，提高安全操作技能。

3、进一步规范监理单位的安全监理行为。重点抓好总监、专业监理工程师的履职情况、对施工人员上岗证件的审查、对工程安全隐患不及时下达监理通知单、在重大危险源监控不到位的等情况。切实有效的提高各监理单位和项目总监理工程师的安全责任意识，明确监理人员的安全生产主体责任，确保监理依法履行安全监理职责。

4、进一步规范施工程序。要求各施工、监理企业高度重视建筑施工隐患排查工作，严格按照安全生产规范有序作业，杜绝在汇报材料不到位情况下野蛮施工。

5、进一步完善隐患台账管理。对排查中发现的安全隐患及时建立隐患台账，明确整改方案、整改时限、整改负责人。实时跟踪整改进度，实行销号管理。

安全生产，警钟长鸣。我们要始终把人的安全放在第一位，加大安全隐患排查力度，以铁的决心、铁的措施、铁的纪律抓好安全隐患排查。抓安全生产工作永远在路上，只有进行时，没有完成时。