‌2023年1月29日14时27分左右，新余钢铁集团有限公司厚板特钢事业部厚板区域精整库18#行车发生一起机械伤害生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失约120万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等法律法规的规定，2023年2月3日，新余市人民政府成立了以市应急管理局二级调研员张友保为组长，市总工会、市公安局、市应急管理局、市市场监管局派员参加的事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市纪委市监委派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，迅速开展调查，经过现场勘验、查阅有关资料、提取有关监控历史数据、询问相关人员，查清了事故相关单位和主要设备及工艺的基本情况，事故发生的基本经过、原因和应急处置情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、事故相关单位概况

（一）新余钢铁集团有限公司

新余钢铁集团有限公司（以下简称新钢公司）是一家产能达千万吨的大型国有钢铁联合企业、江西省工业骨干企业，法定代表人刘建荣，社会信用代码：91365001598600539。现有资产总值653亿元，在岗员工1.91万人。下属上市公司1家（新钢股份，股票代码600782）。2022年，新钢公司产钢1076万吨，实现营业收入1030亿元，经济效益位列中钢协93家大中型企业第18位，排中国企业500强第230位、中国制造业企业500强第106位。

2022年11月9日，国务院国资委批复新钢公司与中国宝武钢铁集团有限公司（以下简称中国宝武）联合重组。2022年12月23日，完成股东工商变更登记，新钢公司正式成为中国宝武一级子公司。

（二）厚板特钢事业部

厚板特钢事业部成立于2022年12月15日，由轧钢厂、炼钢厂钢一区、电弧炉项目部、新旭特材、板加公司整合而成。事业部有在岗员工2540人，其中专业技术人员315人。厚板特钢事业部下设：设备管理室、安全环保室等4个管理室；厚板轧钢作业区、厚板精整作业区、中板精整作业区等14个作业区。

（三）维检中心

维检中心是新钢公司于2022年12月15日由机制公司、建设公司整合而成的以“成本+服务”为中心的一体化单位。中心现有职工3018人，其中工程专业技术人员439人。维检中心下设：生产管理室、安全环保室等5个管理室；铁前检修作业区、钢轧检修作业区等6个作业区，其中：铁前检修作业区下设铁一、铁二、烧结、焦化、供料、动构6条检修作业线，钢轧检修作业区下设炼钢、轧钢、硅钢3条检修作业线。

（四）数智化部（数字中心）

数智化部（数字中心）是新钢公司直属二级单位，由原技术中心信息部、原自动化部职能整合组建而成，现有职工787人。数智化部(数字中心）下设：综合管理室、安全环保室、生产技术室、计量管理室、工程管理室等5个管理室及数字研究院（负责软件开发、智能制造项目）；铁前自动化作业区、轧钢自动化作业区、卷板自动化作业区、信通作业区及衡器计量作业区等5个作业区，对应维护炼铁事业部、厚板特钢事业部、硅钢薄板事业部的计器仪表、电气设备、视频监控、网络通讯与物资计量工作。

（五）事故发生地点18#行车

厚板特钢事业部厚板精整作业区18#行车（见图一）于2004年投产使用，该行车年检周期均合格，最近年检时间为2021年11月，下次年检时间为2023年10月。

设备类别为桥式起重机，设备品种为通用桥式起重机，型号QD17.5+17.5T-22MA7，工作级别为A7，制造单位为株洲天桥起重机有限公司。行车跨度为22m，额定起重量为17.5+17.5t，起升速度0.75/7.5m/min，起升高度10.5m，大车运行速度74.2m/min，小车运行速度42.4m/min。

图一（18#行车立体图）

二、事故发生经过、救援及应急处置情况

（一）事故经过及救援情况

2023年1月29日10时30分左右，新钢公司厚板特钢事业部厚板精整作业区厚板区点巡检班点检工谢某某对18#行车进行点检时，发现18#行车大车北面主动轮螺丝松脱（图二）、小车东面主动轮定位板脱落。10时36分左右，谢某某将上述情况发在成品班组微信群，告知维检中心在厚板特钢事业部厚板精整作业区钳工去处理，并电话告知维检中心钢轧检修作业区轧钢检修作业（厚板）线热处理成品班（精整一班）成品小班班长、钳工应某某前去处理。13时50分左右，应某某安排副班长宋某某、钳工程某一同去维修，14时左右，宋某某和程某从18#行车西南面上行车通道，应某某随后从18#行车南面上行车通道，并与宋某某、程某在一起。由于当时行车正在作业，3人在行车南面通道上等待。14时10分左右，应某某独自离开走至通道西面（离宋某某、程某约20米）。14时13分左右，应某某在未通知行车司机的情况下，佩戴安全带从行车通道南面违章爬上栏杆，打开行车端梁栏杆门进入正在运行的行车。14时15分左右，宋某某从行车通道南面向北面通道走去，14时25分左右，应某某在18#行车处理大车北面主动轮螺丝松脱问题，并将大车轮传动轴的防护罩拆除（图三、图四）。14时30分左右，走到行车北面通道的宋某某发现应某某倒在行车北面大车轮传动轴处，立即呼叫行车停止作业，并给作业长申某某、一级主任师华某某打电话，相关人员接到事故报告后陆续赶到现场。程某听到呼叫后，从18#行车通道南面开端梁栏杆门上行车来到行车北面，一同组织救援，新钢中心医院救护车第一时间赶到现场，并将伤者应某某送往医院组织救治，经新钢中心医院全力抢救，无效后宣布死亡。

图二（大车北面主动轮螺丝松脱）

图三 （防护罩拆除前）    图四（防护罩拆除后）

（二）事故应急处置和事故报告情况

事故发生后，现场人员立即救援并拨打120急救电话，同时向新钢公司领导报告事故情况，新钢公司第一时间启动应急预案，公司领导接到事故报告后立即赶到事故现场，组织救援。

1月29日17时左右，新钢公司将事故情况向新余市应急管理局报告，市应急管理局接到事故报告后，迅速向省厅和市委、市政府总值班室报送事故信息，并电话报告相关领导。同时市应急管理局分管领导第一时间赶到事故现场，并对事故处置、死者善后、事故调查等提出具体要求。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死者基本情况

应某某，男,汉族，江西鄱阳人，中共党员，维检中心钢轧检修作业区轧钢检修作业（厚板）线热处理成品班（精整一班）成品小班班长、钳工。

（二）直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—86）等标准，此次事故直接经济损失约120万元。

四、事故现场基本情况

（一）设备平面布置及死者位置

五、事故调查取证及技术分析

（一）事故调查取证情况

1.根据视频监控显示：14时13分左右，应某某在未通知行车司机的情况下，佩戴安全带从行车通道南面违章爬上栏杆，打开行车端梁栏杆门进入正在运行的行车，行车未停止运行，行车端梁栏杆门限位连锁开关未起作用（行车端梁栏杆门安装的限位连锁开关，属行车的十大安全附件之一，门一打开，行车就会断电，停止运行，起防止人员擅自进入而使行车自动停止运行的作用）。同时，通过询问笔录反映：救援人员事后查看现场时，手轻轻一碰，连锁开关的拨杆就掉下。

2.根据视频监控显示（因行车处于运行状态监控无法拍摄到应某某所有的作业活动）：14时19分左右，应某某正在处理大车北面主动轮螺丝松脱问题，14时24分至14时30分左右，在此期间行车处于监控盲区，14时31分左右，行车运行至监控范围，显示应某某已将大车轮传动轴的防护罩拆下放至一旁，人已倒在北面大车轮传动轴上，无法动弹。

3.通过询问笔录反映：第一个到达事故现场的人，看到应某某倒在大车轮传动轴上，身上的安全带已卷入轮传动内，救援时剪断安全带才将应某某拉出。

（二）技术分析结论

综合以上分析得出如下结论:应某某在未通知行车停止运行的情况下，违章通过未起连锁作用的行车端梁栏杆门进入行车北面作业，并将大车轮传动轴的防护罩拆除，身上的安全带被运行的传动轴卷入，将应某某带入传动轴身体受挤压致死。

六、事故发生的原因分析及性质

（一）直接原因

应某某违反新钢公司《检修安全管理制度（GG203-006E）》，未执行零星检修五条程序，冒险作业，在18#行车未停机情况下擅自上行车，打开大车轮传动轴的防护罩处理大车北面主动轮螺丝松脱问题，安全带被传动轴卷入，将应某某带入传动轴，身体受挤压致死。

（二）间接原因

1.安全连锁装置未起到安全连锁作用。对18#行车南面端梁栏杆门连锁开关存在的隐患排查不到位，数智化部对行车点检不到位维护保养不到位；厚板特钢事业部行车工日常交班点检流于形式。

2.检维修规章制度执行不严。厚板特钢事业部相关人员未按照流程上报检修项目擅自将检修任务安排给维检中心的检修人员；维检中心检修人员擅自接受检修任务，未执行零星检修五条程序及故障处理流程实施检修作业。

3.作业现场“反三违”缺失。维检中心“反三违”不深不实，对检修人员违章操作甚至冒险作业监督不到位。

4.安全培训教育走过场。维检中心和厚板特钢事业部相关作业人员安全意识淡薄，对公司临时性抢修作业流程特别是零星检修五条程序的要求不够重视；对于间歇性作业必须落实停机、断电、双挂牌、监护等措施执行不到位。

5.制度修订不及时。新钢公司内部机构调整后，维检中心和厚板特钢事业部安全生产规章制度和操作流程未及时进行调整和完善，造成整合后的部门和人员依然执行之前的规章制度。

（三）事故性质

经事故调查组认定，新钢公司“1·29”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

七、事故责任的认定和处理建议

（一）建议免予追究责任的人员（1人）

应某某，男,中共党员，维检中心钢轧检修作业区轧钢检修作业（厚板）线热处理成品班（精整一班）成品小班班长、钳工。冒险作业，在18#行车未停机情况下擅自上行车，打开大车轮传动轴防护罩处理大车北面主动轮螺丝松脱问题，安全带被传动轴卷入，对本起事故负主要责任，鉴于在事故中已死亡，建议不予追究。

（二）建议给予党纪政纪和行政处罚的人员（15人）

1.申某某，男，中共党员，维检中心钢轧检修作业区副作业长兼轧钢（厚板）作业线线长，负责轧钢区轧钢（厚板）作业线设备检修工作。对作业现场“反三违”监督不力，对员工盲目蛮干失管失察，对本起事故负管理责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第八条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议将申某某有关问题线索按照干部管理权限移交新钢公司相应纪委处理。同时根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由新余市应急管理局对申某某处以1.6万元罚款的行政处罚。

2.黄某某，男，中共党员，维检中心钢轧检修作业区作业长，负责轧钢区设备检修全面工作。对员工进行安全知识教育培训不到位，督促检查员工执行《检修安全管理制度（GG203-006E）》不力，对本起事故负主要管理责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第八条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议将黄某某有关问题线索按照干部管理权限移交新钢公司相应纪委处理。同时根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由新余市应急管理局对黄某某处以3万元罚款的行政处罚。

3.刘某，男，中共党员，维检中心安全环保室总协调，协助安全环保室主任负责钢轧检修作业区安全生产工作。监督员工执行《检修安全管理制度（GG203-006E）》规程不到位，对员工违章作业考核不严，监管不力，对本起事故负管理责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第八条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议将刘某有关问题线索按照干部管理权限移交新钢公司相应纪委处理。同时根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由新余市应急管理局对刘某处以1.6万元罚款的行政处罚。

4.李某，男，中共党员，维检中心副总经理，分管钢轧检修作业区安全生产工作。组织开展安全生产检查不力，组织员工安全培训不到位，对本起事故负主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第八条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议将李某有关问题线索按照干部管理权限移交新钢公司相应纪委处理。同时根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由新余市应急管理局对李某处以5.55万元罚款的行政处罚。

5.钟某，男，中共党员，维检中心总经理,负责维检中心行政全面工作。落实安全生产责任制和安全生产规章制度不到位，修订完善中心安全生产规章制度、操作规程不及时，对本单位安全生产工作督促检查不力，对本起事故负重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第八条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议将钟某有关问题线索按照干部管理权限移交新钢公司相应纪委处理。同时根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，建议由新余市应急管理局对钟某处以10万元罚款的行政处罚。

6.段某某，男，中共党员，维检中心党委书记，负责维检中心党委全面工作。未能按照“党政同责、一岗双责”的要求正确履行安全生产职责，对本起事故负领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由新余市应急管理局对段某某处以5万元罚款的行政处罚。

7.谢某某，男，群众，厚板特钢事业部厚板精整作业区厚板区点巡检班点检工，负责行车机械点检工作。未按照《检修安全管理制度（GG203-006E）》流程上报作业项目，对本起事故负管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议由新余市应急管理局对谢某某处以4000元罚款的行政处罚。

8.谢某某，男，中共党员，厚板特钢事业部厚板精整作业区作业长，负责厚板精整作业区全面工作。对本作业区设备点巡检工作组织不到位，对施工检修等作业行为协同监管不力，对本起事故负管理责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第八条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议将谢某某有关问题线索按照干部管理权限移交移交新钢公司相应纪委处理。同时根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由新余市应急管理局对谢某某处以3.12万元罚款的行政处罚。

9.舒某某，男，中共党员，厚板特钢事业部设备管理室副主任，负责厚板特钢事业部轧钢区设备管理工作。督促检查维修单位执行《检修安全管理制度（GG203-006E）》不到位，对本起事故负管理责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第八条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议将舒某某有关问题线索按照干部管理权限移交新钢公司相应纪委处理。同时根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由新余市应急管理局对舒某某处以3.16万元罚款的行政处罚。

10.吴某某，男，中共党员，厚板特钢事业部副总经理，分管厚板特钢事业部轧钢区设备管理工作。督促、检查安全生产工作不力，组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理不到位，对本起事故负领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第八条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议将吴某某有关问题线索按照干部管理权限移交新钢公司相应纪委处理。同时根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由新余市应急管理局对吴某某处以4.08万元罚款的行政处罚。

11.吴某，男，中共党员，厚板特钢事业部总经理，负责事业部行政全面工作。实施本单位的安全生产培训教育计划不到位，督促、检查安全生产工作不力，组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理不到位，对本起事故负领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第八条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议将吴某有关问题线索按照干部管理权限移交新钢公司相应纪委处理。同时根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，建议由新余市应急管理局对吴某处以9.11万元罚款的行政处罚。

12.刘某某，男，中共党员，厚板特钢事业部党委书记，负责事业部党委全面工作。未能按照“党政同责、一岗双责”的要求正确履行安全生产职责，对本起事故负领导责任。建议由市安委会对刘某某进行约谈，并向新钢公司党委作出书面检查。

13.林某某，男，群众，数智化部轧钢自动化作业区厚板班维修电工，具体负责18#行车电气设备的点检工作。对行车电气设备点检不到位，维护保养不到位，对本起事故负管理责任，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议由新余市应急管理局对林某某处以4000元罚款的行政处罚。

14.李某某，男，中共党员，数智化部轧钢自动化作业区厚板班班长，负责轧钢厚板作业区地面和行车电气设备的维护和保养工作。督促员工对电气设备的维护和保养不力，对本起事故负管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议由新余市应急管理局对李某某处以5000元罚款的行政处罚。

15.席某某，男，中共党员，数智化部轧钢自动化作业区作业长，负责轧钢作业区地面和电气设备的维护和保养工作。督促员工对行车电气设备点检不力，隐患排查不彻底，对本起事故负管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议由新余市应急管理局对席某某处以6000元罚款的行政处罚。

（三）对事故责任单位的处理建议

新钢公司维检中心未建立健全并落实全员安全生产责任制和安全生产规章制度，对员工的安全生产教育和培训不到位，对本单位规章制度和操作规程执行督促检查不力，对本起事故负主要责任；新钢公司厚板特钢事业部未有效构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对本起事故负重要责任；新钢公司数智化部隐患排查不到位，对本起事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项和《江西省应急管理部门安全生产行政处罚裁量适用细则（2022年版）》的规定，建议由新余市应急管理局对新钢公司处以65万元罚款的行政处罚。

八、事故防范和整改措施

（一）新钢公司维检中心要狠抓安全生产责任落实。扎实开展全员安全教育和业务培训，提升员工安全技能；加强反违章检查力度，杜绝违章作业；加强安全生产考核奖励，提升安全风险管控能力。

（二）新钢公司维检中心要结合公司改革全面梳理安全生产责任制和有关规章制度。建立健全全员安全生产责任制，进一步明确各岗位人员的职责，组织修订安全生产规章制度和安全操作规程，做到有章可循，有规可依。

（三）新钢公司厚板特钢事业部要加强作业现场安全管理。加强行车工日常交接班点检督促检查力度，严格执行《检修安全管理制度（GG203-006E）》等相关检维修规程，加大对作业票证办理的检查力度。

（四）新钢公司数智化部要加强隐患排查治理。对行车等特种设备的安全附件认真开展系统性、全方位的隐患排查，及时消除各类事故隐患。

（五）新钢公司要牢固树立发展决不能以牺牲人的生命为代价的“红线”意识，坚决提高政治站位，把思想和行动统一到中央、省、市的决策部署上来；切实履行企业安全生产主体责任，督促二级单位严格贯彻执行公司的各项安全生产规章制度。

（六）新钢公司要将本起事故通报全公司，组织员工学习，举一反三，吸取教训，警钟长鸣，提高员工的安全意识，防范生产安全事故的发生。

新钢公司应于收到事故批复后一个月内，将事故责任人员处分情况和事故防范措施落实情况报市安委办。