2022年7月8日10时40分左右，新余市盛社冶金炉料有限公司员工在清理混砂机水泥残料过程中，发生一起生产安全事故，造成1人死亡。直接经济损失约 100万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等法律法规的规定，2022年7月12日，渝水区人民政府成立了以区应急管理局党委副书记、副局长黄键为组长，区应急管理局、新余市公安局渝水分局、区总工会、新余经济开发区管委会、袁河办事处有关人员参加的事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，迅速开展调查，经过现场勘验、查阅有关资料、提取有关台账、询问相关人员，查清了事故单位的基本情况，事故发生的基本经过、原因和应急处置情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下。

一、事故相关单位概括

事故单位-新余市盛社冶金炉料有限公司，以下简称：盛社炉料公司。

（一）公司简介

盛社炉料公司是一家生产耐火材料的小型加工厂，成立于2007年，注册资金600万元，法人代表方立贤，社会信用代码：91360***669764264X。2019年3月7日股东会决议，原股东张立金、曹忠华、吴鹏变更为汪志勇出资420万元占股70%，方立贤出资180万元占股30%。变更后由于新股东没有经营冶金炉料的经验，2019年3月9日，汪志勇与张立金签订授权委托书，全权委托张立金负责管理盛社炉料公司的一切事务。公司注册地址：江西省新余市袁河街道办事处王坑管理处迎嘉新村，厂区建筑面积约5000平方米，用地面积约6000平方米，在岗员工15人，10个操作工，具有年产3万吨耐火材料和冶金辅料生产能力的生产厂家。公司有为各种冶金作业生产耐火辅助材料的生产设备20余台（套），有二条终渣改性球生产线。主要设备有：混砂机、皮带机、压球机，其中混砂机4台。生产流程主要通过混砂机将原料搅拌均匀，再通过皮带机输送给压球机进行压球，压成球后再均匀地倒入地面等候自然干燥。

（二）事故相关人员情况

汪志勇  盛社炉料公司控股股东    （占股70%，已全权委托张立金代为管理）

方立贤  盛社炉料公司法定代表人  （占股30%）

张立金  盛社炉料公司企业实际负责人

陈秋连  盛社炉料公司混砂机操作工

黄细根  盛社炉料公司行车操作工

（三）事故主要设备介绍

混砂机的基本情况如下：

名称：碾轮式混砂机（简称混砂机，见图1）。

型号：S114C。

机盆：直径1840mm，深1000mm，周长5777mm。

碾轮：直径730mm，高230mm。

1—辗盘外圈 2—辗盘内圈 3—辗盘底板 4 —底盘

7—联轴器  8—减速箱   9—斜齿轮   10—斜齿轮

12—十字头  13—调节蜾钉 14—曲臂   15—辗轮轴

16—辗轮外圈 17—取样门  18—出砂门 19—出砂门气缸

20—减速箱接座 21—电动机 22—主轴 23—辗轮

24—出砂门轴  25—立柱

图1：s114c碾轮式混砂机结构示意图

二、事故发生经过、救援及事故报告情况

（一）事故经过及救援情况

2022年7月8日10时15分左右，二车间内1号混砂机因为机盆物料太多，突然发生较大异响，混砂机操作工陈秋连发现后立即关闭了1号混砂机（两台混砂机的开关在一起），安全员黄信兴和操作员胡猫古打开1号混砂机的盖子，并下到1号混砂机内进行人工清理水泥残料（见图2）。

图2：1号混砂机和2号混砂机

10时40分左右，同在车间上班的行车操作工黄细根看到1号混砂机正在清理残料，就来到两台混砂机旁边，发现2号混砂机还在工作，黄细根就擅自要求陈秋连关掉2号混砂机。陈秋连盲目听从黄细根的意见，就到混砂机开关箱处，准备关闭2号混砂机的开关（见图3）。

图3：混砂机操作开关（磨损严重、布满灰尘，无1、2号混砂机开关区分标识)

当陈秋连按完开关键后听到惨叫声，扭头发现1号混砂机已启动。操作工胡猫古第一时间跳了出来，而黄信兴被混砂机碾轮挤压，陈秋连慌乱了几秒钟后，才意识到按错了开关，没有把2号混砂机的开关关掉，却打开了1号混砂机的开关。陈秋连赶紧把刚启动的1号混砂机关掉，但此时已发生伤亡事故。事故发生后，现场上班的员工立即上前查看，发现黄信兴被混砂机碾轮碾压，躯体已变形，由于怕引起二次伤害，现场人员不敢擅自挪动伤者。行车操作工黄细根立即拨打了企业实际负责人张立金的电话，报告了现场发生的情况，张立金听后立即驱车赶往现场并要求在事故现场的会计汪爱林娜拨打120及110报警。10时50分左右，120救护车到达现场，急救人员对黄信兴进行了检查和抢救，经120随车医生确认黄信兴已无生命迹象。10时52分渝水区公安分局天工派出所赶到现场，后公司积极配合警方调查。

（二）事故应急处置和事故报告情况

事故发生后，现场人员立即救援并拨打120急救电话，同时向盛社炉料公司领导报告事故情况，盛社炉料公司第一时间展开救援。盛社炉料公司实际负责人张立金接到事故报告后立即赶到事故现场，组织救援。

11时30分左右，盛社炉料公司将事故情况向新余经济开发区管委会(以下简称新余经开区)报告，新余经开区干部第一时间赶到现场核实并进行救援，于11时45分向区应急管理局报告。区应急管理局接到事故报告后，迅速向市局和区委、区政府总值班室报送事故信息，并电话报告相关领导。常务副区长朱华军及区应急管理局主要领导、分管领导第一时间赶到事故现场，并对事故处置、伤员救治、死者善后、事故调查等提出具体要求并督促相关单位落实好相关应急处置措施。

三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

（一）死者基本情况

黄信兴，男，汉族，江西新余人，盛社炉料公司操作工兼安全员，身份证号码：360***19540405****。

（二）直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—86）等标准，此次事故直接经济损失约100万元。

四、事故发生原因分析及事故性质

（一）事故的直接原因

黄细根擅自指挥，陈秋连盲目听从并违章操作，启动了已关闭正在清理水泥残料的1号混砂机，导致事故发生。

（二）事故的间接原因

1.危险因素辨识不到位。清理混砂机时未制定切实可靠的安全措施，作业人员对作业过程中的风险认识不到位。

2.规章制度不健全。公司没有制定相关规章制度，对设备检修和故障排除未制定相关操作规程和安全要求，凭经验和感觉处理。

3.现场安全管理不到位。生产设备陈旧，混砂机操作台磨损严重，开关标识不清；设备检修和排除故障前没有对生产线进行断电关闭，现场管理混乱，胡乱指挥，盲目听从。

4.安全培训不到位。盛社炉料公司主要负责人没有履行安全生产职责，对公司员工没有进行岗前安全培训。

五、事故的性质

经事故调查组认定盛社炉料公司“7·8”机械伤害一般生产安全事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议免予追究的人员（1人）

黄信兴，男，身份证号：360***19540405****，盛社炉料公司操作工兼安全员，危险因素辨识不到位，现场安全管理不到位，安全意识淡薄，应负次要责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不予追究责任。

（二）建议给予行政处罚的人员（4人）

1.方立贤，男，身份证号：360***19950926****，盛社炉料公司法定代表人。没有建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；没有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；没有组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；对本起事故发生负领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，建议由渝水区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定给予2.16万元罚款的行政处罚。（上一年度收入的40%）

2.张立金，男，身份证号：360***19600220****，盛社炉料公司企业实际负责人，负责盛社炉料公司全面工作，作为盛社炉料公司主要负责人，落实安全生产责任制和安全生产规章制度不到位，安全投入严重不足，实施本单位的安全生产培训教育计划不到位，督促、检查安全生产工作不力，组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理不到位，对事故的发生负领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，建议由渝水区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定给予2.4万元罚款的行政处罚。（上一年度收入的40%）

3.陈秋连，女，身份证号码：360***19711013****，盛社炉料公司混砂机操作工，盲目听从行车操作工黄细根指挥，违章操作开启了1号混砂机，致使黄信兴碾压致死，对本起事故发生负直接责任，建议由渝水区应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，给予0.5万元罚款的行政处罚并要求企业按规定对其进行处理。

4.黄细根，男，身份证号码：360***19630917****，盛社炉料公司行车操作工，擅自指挥陈秋连去关闭2号混砂机，陈秋连违章操作开启了1号混砂机，导致黄信兴被挤压致死，对本起事故发生负间接责任，建议由渝水区应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，给予0.3万元罚款的行政处罚并要求企业按规定对其进行处理。

（三）建议给予问责的人员（4人）

1.黄斌华，中共党员，袁河办事处副主任，分管安全生产工作，对辖区内盛社炉料公司安全检查督促不力，对本起事故负监督责任。建议由区安委会对黄斌华进行提醒谈话，黄斌华向区安委会作出检讨。

2.敖振华，中共党员，袁河办事处企业办主任，协管安全生产工作，对辖区内盛社炉料公司安全检查督促不力，对本起事故负监督责任。建议由区安委会对敖振华进行提醒谈话，敖振华向区安委会作出检讨。

3.刘生根，中共党员，新余经开区安环服务部部长，分管安全生产工作，对辖区内盛社炉料公司安全管理督促检查不力，对本起事故负监管责任，建议由区安委会对刘生根进行提醒谈话。

4.廖梅根，中共党员，新余经开区副科级干部，协管安全生产工作，对辖区内盛社炉料公司安全管理督促检查不力，对本起事故负监管责任，建议由区安委会对廖梅根进行提醒谈话。

（四）对事故责任单位的处理建议

盛社炉料公司安全投入严重不足，生产设备严重不符合安全生产要求和条件，主要负责人对安全生产工作极端不负责任，不具备从事生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，没有制定安全生产规章制度，没有对员工进行安全培训教育，安全管理严重不到位，对事故发生存在主体责任不到位，导致事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条、第二十八条、第三十五条的规定，建议由渝水区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定，给予盛社炉料公司65万元罚款的行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）盛社炉料公司立即停产整顿，经区应急管理局验收合格后方可投入生产。

（二）盛社炉料公司要强化对危险有害因素的辨识力度，落实各项安全防范措施，加大对现场设备故障问题处理的监督检查，及时消除生产安全事故隐患。

（三）盛社炉料公司要全面梳理安全生产责任制和有关规章制度。建立健全全员安全生产责任制，进一步明确各岗位人员的职责，组织修订安全生产规章制度和安全操作规程，做到有章可循，有规可依。

（四）盛社炉料公司要加大生产设备更新和安全资金投入，及时淘汰存在安全隐患的设施。要开展全方位隐患排查，如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施，明确设置开关标识牌，及时消除作业现场事故隐患。

（五）盛社炉料公司要加强安全管理，做好全员培训上岗工作，做到“未培训不上岗”。

（六）盛社炉料公司要将本起事故通报全公司，组织全体员工学习，举一反三，吸取教训，警钟长鸣，坚决杜绝习惯性违章，消除员工司空见惯和习以为常心理，增强员工安全意识，防范生产安全事故的发生。

（七）新余经开区、袁河办事处要切实把思想和行动统一到中央、省、市的决策部署上来，严格落实属地监管责任，举一反三，对辖区内企业全面开展安全隐患排查，督促企业落实主体责任，对不符合安全生产条件的企业要加大处罚力度。