2018年12月8日9时许，在青山湖区南钢街道辖区内，方大特钢科技股份有限公司（以下简称方大特钢）炼铁厂在对3号高炉进行设备巡检时，发生一起机械伤害事故，事故造成1人死亡。

事故发生后，根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关规定，受区政府委托，经研究决定，2018年12月10日成立了由区安监局为组长单位，区监察委、区总工会、区工信委、南钢街办、钢城派出所分别派员组成的事故调查组。事故调查组通过现场勘查、调查取证，现已查清事故发生的经过、原因、人员死亡及直接经济损失等情况，提出了对事故责任人、责任单位的处理意见和事故防范及整改措施。

一、事故单位基本情况

方大特钢科技股份有限公司注册地址位于南昌市高新技术开发区火炬大道31号，公司类型为其他股份有限公司（上市），注册资本人民币壹拾叁亿零伍拾叁万肆佰捌拾伍元整。炼铁厂系方大特钢下属生产单位，位于南昌市青山湖区南钢街道,厂内建有3座高炉、2台烧结机、2座8m3球团竖炉、1座500TPD套筒窑，主要生产铁水、机烧矿、球团矿和生石灰等。

事发区域为炼铁厂3号高炉上密箱平台油缸液压传动部位，油缸传动杆每4分钟缓慢伸缩一次，带动曲柄摆动控制料仓放料，曲柄和料仓立柱之间的间距发生变化，最大间距40cm，最小间距15cm。

图1

二、事发经过及事故救援情况

（一）事发经过

2018年12月8日8时20分左右，炼铁厂3号高炉车间班前会结束后，上料工组长黄国强带着黄晓东按岗位职责，对3号高炉自上而下进行日常巡检。8时30分左右，两人到达3号高炉顶，在受料口平台对料仓受料设备运行情况进行巡查。期间，黄国强独自下到上密箱平台巡检。8时55分左右，黄晓东从受料口平台下到上密箱平台，发现黄国强躺在平台上，安全帽破裂并掉落身旁，头部后脑勺出血，上密箱平台及上密箱顶部均有血迹，黄晓东立即用对讲机将情况报告主控室和班长陈方亮，主控室随即拨打120救援电话。

（二）事故救援情况

1、事故发生后，方大特钢公司及炼铁厂领导等相关人员到达现场迅速开展施救。9时20分许，120救护人员到达现场，和在场工人合力将黄国强抬下高炉，送往解放军908医院抢救，当日10时20分左右，黄国强经抢救无效死亡。

2、区安监局、钢城派出所、南钢街办接到事故报告后分别于第一时间赶到事发现场，责令立即停止作业，组织现场勘查，指导企业做好善后处理事宜和安抚工作。同时向南昌市安监局和区政府报告事故情况。

三、事故造成的人员伤亡和经济损失情况

（一）伤亡人员基本情况

黄国强，男，42岁，身份证号：36011119xxxxxx6916，家住江西省南昌市青山湖区南钢街道，方大特钢炼铁厂上料工（组长）。

（二）经济损失情况

事故造成直接经济损失约人民币85万元。

四、事故发生的原因

（一）直接原因

黄国强在对3号高炉设备巡检过程中违反“双人点检”（双人点检指生产设备巡检时，两人必须始终一起作业，相互监护，保证安全）制度，独自对上密箱油缸传动部位巡检，且擅自攀爬至正在摆动运行的油缸曲柄和上密箱立柱之间查看，导致头部被曲柄挤压死亡。

（二）间接原因

1、炼铁厂开展危险因素辨识不到位，隐患排查治理不深入，对3号高炉上密箱油缸传动部位存在较大危险源未采取有效的安全防护措施。

2、高风险岗位作业监控措施缺失，对员工进行高炉巡检的作业过程和作业行为未采取有效的监控措施，致使员工的违规作业行为未能得到及时制止和纠正。

3、安全生产教育培训流于形式，反“三违”教育开展不力，员工自我防范意识不强，违规作业行为仍未得到有效治理。

五、事故性质

经调查认定，该事故是一起因安全生产管理不到位、员工违规作业导致的一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理意见

1、方大特钢炼铁厂，安全生产主体责任落实不力，隐患排查治理不彻底，安全生产教育培训流于形式。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第四十一条之规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则》（试行）第十四条第一款第（二）项之规定，建议由青山湖区安全生产监督管理局对方大特钢科技股份有限公司给予人民币叁拾万元的行政处罚。

2、叶晓锋，炼铁厂厂长，督促检查本单位安全生产工作不力，未能及时组织消除3号高炉上密箱油缸传动部位存在的生产安全隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项之规定，对事故发生负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议由青山湖区安全生产监督管理局对其处以2017年年收入30%的罚款。

3、刘全胜，炼铁厂副厂长，未有效履行安全生产管理职责，未采取有效措施监督检查和纠正员工违规作业行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项之规定，对事故发生负有主要领导责任。责成方大特钢科技股份有限公司按照公司制度，对刘全胜作出严肃处理，并将处理结果报青山湖区安全生产监督管理局备案。

4、张志建，炼铁厂3号高炉炉长，对高炉生产安全监管不到位，督促员工执行作业安全规定不力，对事故发生负有管理责任。责成方大特钢科技股份有限公司按照公司制度，对张志建作出处理，并将处理结果报青山湖区安全生产监督管理局备案。

5、陈方亮，炼铁厂3号高炉上料班班长，对本班上料工教育管理及实施安全作业监管不力，未能及时发现和制止违规作业行为，对事故发生负有直接管理责任。责成方大特钢科技股份有限公司按照公司制度，对陈方亮作出处理并将处理结果报青山湖区安全生产监督管理局备案。

6、黄国强，炼铁厂3号高炉上料工（组长），在巡检高炉设备时，自我防范意识淡薄，违反本单位“双人点检”作业规定，导致事故发生，对事故发生负直接责任。鉴于其已死亡，对其责任不予追究。

七、事故防范及整改措施

方大特钢科技股份有限公司要举一反三，认真汲取事故教训，强化安全生产认识，采取有力措施防范和杜绝事故发生。

1、方大特钢科技股份有限公司要加强对炼铁厂的管理，督促指导炼铁厂严格落实安全生产主体责任，强化各级各类人员安全生产责任意识和风险管控意识，真正使安全生产责任层层得到有效落实。

2、要强化一线作业人员的安全监管，特别是要加强重点岗位、危险岗位作业过程、作业行为的监控，落实班组长跟班作业管理，积极采取智能化监控手段，加强员工作业全过程监控，有效杜绝违规作业行为发生。

3、要强化安全生产教育培训和管理，克服“会上强调、做做卷子、图形式、走过场”的教育培训模式，要针对不同的作业岗位、不同作业风险，开展行之有效的专题教育和培训，加强对重点岗位、危险岗位员工的思想引导和行为管控，认真掌握员工的个性特点和思想状况，及时做好一人一事疏导工作，切实使各项规定得到有效执行。