2021年12月19日20时15分许，在厦门理研工业有限公司铸造车间，发生一起工人被壳模造型机滚压致1人死亡的事故。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）以及集美区人民政府授权，由集美区应急管理局牵头集美公安分局、区总工会、灌口镇政府等部门，成立“12·19”一般机械伤害事故调查组（下称“调查组”）开展事故调查工作。

调查组按照“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效” 和“四不放过”原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料及综合分析，查明了事故发生经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和事故责任，提出了处理建议，同时就进一步加强安全生产工作提出了工作建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

厦门理研工业有限公司成立于1989年9月14日，注册地址为厦门市集美区灌口中路465-469号，注册类型是有限责任公司（台港澳法人独资），注册资本是1200万美元，法定代表人是NAOKI TOJO，统一社会信用代码：913502006120048545，经营范围：活塞环及汽车、摩托车用铸锻毛坯件的制造。

（二）死者基本情况

张建绿，男，汉族，1987年1月2日出生，住址:江西省上饶市鄱阳县鄱阳镇葵花岭村015号，系厦门理研工业有限公司壳模造型机操作员。

二、事故事实经过

12月19日20时，厦门理研工业有限公司工人张建绿开始上夜班，负责操作2#壳模造型机作业。20时15分许，张建绿进入集烟室，在壳模造型机没有停止运行的情况下，上半身探入壳模造型机内部，壳模造型机覆砂车自动翻转，将张建绿头部卡在覆砂车下方。20时45分许，1#壳模造型机操作员马勋昌到工具柜取工具时，发现张建绿被夹在覆砂车下方，连忙找人过来营救。班长许龙财用行车将覆砂车吊起，工人杨世川、郑粟平等人将张建绿救出放置于地板上。杨世川拨打了“120”电话，“120”急救人员到现场后确认张建绿已死亡。

三、事故原因分析与性质认定

（一）事故直接原因

壳模造型机操作员张建绿安全意识淡薄，违规作业，在壳模造型机没有停止运行的情况下，上身进入壳模造型机内部，壳模造型机覆砂车自动翻转，将张建绿头部压在覆砂车下方导致其窒息死亡。这是导致事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

厦门理研工业有限公司未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴安全帽等劳动防护用品。

（三）事故性质认定

经调查认定，本事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）壳模造型机操作员张建绿安全意识淡薄，违规作业，在壳模造型机没有停止运行的情况下，上身进入壳模造型机内部，壳模造型机覆砂车自动翻转，将张建绿头部压在覆砂车下方导致其窒息死亡，对事故发生负有直接责任和主要责任。鉴于张建绿已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）厦门理研工业有限公司未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴安全帽等劳动防护用品。该公司的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款、第四十五条之规定，对本次事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定，建议由集美区应急管理局对厦门理研工业有限公司予以行政处罚。

五、整改和防范措施

厦门理研工业有限公司要深刻吸取事故教训，举一反三，切实履行安全主体责任，严格落实全员安全生产责任制，进一步完善安全生产规章制度和操作规程，教育、督促员工严格执行公司的安全规章制度和操作规程，为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。