2019年5月30日9时50分，南通市通州区辰易纺织品有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失90万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，经通州区人民政府授权，区应急管理局牵头成立了区公安局、总工会等部门人员参与的南通市通州区辰易纺织品有限公司“5·30”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时，邀请区监察委派员参加事故调查工作。经现场勘查，调查取证，综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议，形成事故调查报告如下：

一、事故单位基本情况

南通市通州区辰易纺织品有限公司（以下简称辰易纺织品公司），统一社会信用代码：91320612788359990Q；法定代表人：陈瑛；成立日期：2006年6月1日；注册资本：100万元；住所：通州区川姜镇川港工业园区C区；经营范围：化纤棉、床上用品制造、销售。

二、事故发生经过以及应急救援情况

（一）事故发生经过

2019年5月30日，辰易纺织品公司生产车间内带班长曹勇和员工杨兴来、高士春、曹絮杭、刘晶、尹素华等9人在无胶棉流水线各自岗位上正常作业，高士春负责用开棉机将边料搅碎的工作。9时48分左右，放置边料的开棉机平台上堆放了大量边料，站在开棉机北侧的高士春从开棉机平台后方跨过边料，走到开棉机南侧，站在滚筒边看机器运行，并将边料从滚筒边缘向平台后方推和拖拽。9时50分，高士春跑到滚筒北侧，第一次打开开棉机刺滚护罩，随即放下；他走到平台后方，从平台边沿处拿出一根钩刀，来到滚筒旁，第二次打开刺滚护罩，用钩刀在刺滚边清理。此时，负责开包放料的杨兴来发现通过开棉机打碎的边料未能输送过来，便走近开棉机察看情况，正好看到高士春打开剌滚防护罩，用钩刀在未停机的刺滚上清理。瞬间，一股血液喷溅而出，高士春趴在了刺滚上。

（二）事故应急救援情况

事故发生后，辰易纺织品公司董事长陈瑛闻讯赶赴现场，一边安排人员拔打“120”救护电话，一边组织机修工等现场人员拆卸设备，将卡在剌滚上的高士春施救下来，医护人员到达现场后，对高士春进行了检查，发现高士春伤势过重已经死亡。

接报后，区应急管理局、川姜镇人民政府、川姜派出所迅速赶赴事故现场，了解事故情况，指导善后处置工作。

三、人员伤亡和事故直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失90万元。

死亡人员：高士春，男，61岁，身份证号：320828********4055，淮安市楚州区茭陵乡高荡村一组10号，辰易纺织品公司工人。

四、相关事项调查情况

1、现场勘查情况

设备名称：开棉机（无胶棉流水线末端设备），输送平台长2.50m、宽1.02m，高度0.90 m、滚筒箱长 1.02m、宽0.60m，因施救需要，刺滚被拆下，在开棉机南侧网格墙上有大量喷溅状血迹。

经现场勘查，剌滚防护罩无固定措施，无电气自动断电联锁装置；链轮、皮带轮防护装置未固定；开棉机电源控制按纽所标注开关文字与实际控制按纽“开”和“关”正好相反。

2、辰易纺织品公司相关情况

辰易纺织品公司制订了开棉机、梳棉机安全操作规程，职业危害（粉尘）告知卡张贴上墙，但内容不全，缺少停机处理注意事项。工人培训教育无记录，无安全技术交底。

五、事故原因和性质

（一）事故直接原因

高士春在未停机的情况下违规打开开棉机剌滚防护罩清理异物，是本起事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

辰易纺织品公司未认真履行安全生产主体责任，安全操作规程等规章制度制订不完善，对员工安全生产教育培训不到位；现场剌滚防护罩无固定措施，无电气自动断电联锁装置；链轮、皮带轮防护装置未固定；现场安全监督管理不到位。

（三）事故性质

经调查认定，辰易纺织品公司机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）事故责任人处理建议

1、高士春，辰易纺织品公司工人，安全意识淡薄，违规作业，存在重大过失，在事故中负有直接责任。

处理建议：鉴于其在事故中死亡，免于追究其责任。

2、陈瑛，辰易纺织品公司董事长，未认真贯彻落实安全生产主体责任；对员工的管理、教育不到位；督促、检查本公司的安全生产工作不力，在事故中负有责任。

处理建议：由通州区应急管理局按照安全生产法律法规规定对其给予罚款的行政处罚。

（二）事故责任单位处理建议

辰易纺织品公司落实安全生产主体责任不实；安全操作规程等规章制度制订不完善；开展安全教育和培训工作不到位；未及时发现和排查事故隐患，对员工违规作业管理不到位；安全防护措施不到位，在事故中负有责任。

处理建议：由通州区应急管理局按照安全生产法律法规规定对其给予罚款的行政处罚。

七、事故防范措施建议

辰易纺织品公司要认真吸取事故教训，严格落实安全生产主体责任，加强对员工的安全生产教育和培训，提高员工的安全意识，严格现场安全管理，把安全生产作为一项重要工作来抓，完善开棉机操作规程，使用的开棉机必须加装电气自动断电联锁装置，防止类似生产安全事故再次发生。