2018年10月29日晚22时30分许，位于启东市寅阳镇中远路1号的启东中远海运海洋工程有限公司，一名冷轧作业工人在操作过程中发生机械伤害事故，造成1人死亡。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，启东市人民政府成立了由安监局牵头，监察委、公安局、总工会、发改委及海工船舶工业园管委会组成的事故调查组。事故调查组对事故现场进行了认真细致的勘察、调查取证、论证和分析。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位概况

事故单位：启东中远海运海洋工程有限公司（以下简称“中远公司”），统一社会信用代码：91320681684905328X；类型：有限责任公司；住所：启东市寅阳镇中远路1号；法定代表人：梁岩峰；注册资本：100000万元整；成立日期：2009年01月12日；营业期限:2009年01月12日至2039年01月11日；经营范围：建造、修理、改装各类船舶及海洋工程装备（含本公司修造产品的试航）；建造销售海洋工程模块、港口及起重机械；生产销售陆用、船用金属结构件及船舶配件；海洋工程修理，改装产生的废钢及其它废旧物资的销售（除危险废物）；百货仓储服务；经营本企业自产品及技术的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料及技术的进口业务；对外提供船舶、海洋工程装备及模块的技术转让、设计和咨询服务；承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目；上述境外工程所需的设备、材料出口；对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员；道路普通货物运输。（经营范围中涉及国家专项审批的，需办理专项审批后方可经营）

二、事故发生经过和事故救援情况

2018年10月29日16时20分，中远公司分段工区内业工场加工班班长顾洪忠组织陈永锋、钱校言、金峰、龚雁波、邵道锋共五人进行中班班前交底，指定陈永峰为中班负责人，安排陈永锋、钱校言、金峰在1500T液压机加工N792项目桩靴底板，该底板厚度50mm、长度3109mm、宽607mm，根据样板进行167.8度的折角加工；龚雁波、邵道锋两人在400T液压机加工N792项目面板。

16时30分左右，陈永锋、钱校言、金峰三人开始配合在1500T液压机加工N792项目桩靴底板作业。钱校言在液压机操作台负责压头左右移动，金峰站在液压机东端手拿遥控器负责操控液压机上下压制加工，陈永锋坐在液压机正北面的木凳上，手拿加工样板进行加工角度的控制，22时30分许，陈永锋在指挥金峰压折第6块钢板时，液压机上安装的模具突然向北侧崩出击打到陈永锋头部，陈永锋倒在液压机升降平台上，钱校言看到后立即拨打公司消防队救护电话，由公司救护车送到启东市第四人民医院，经医院抢救无效于23时35分死亡。

三、调查取证情况

1、中远公司副总经理邵小斌、安环部部长魏同庆等笔录材料显示，中远公司制定编写了1500T液压机的操作指导书，死者陈永峰是该指导书编写的参与者，也是液压机操作的培训教员。

2中远公司车间主任丁小东、加工班长顾洪忠的笔录材料显示，在进行液压机加工前都会进行安全技术交底，对员工也进行了液压机的安全培训。现场工人钱校言、金峰等笔录材料显示，员工在上岗前都接受过液压机操作培训。

3、1500T液压机作业指导书中指出设备动作前，必须确认所有协作者所处的位置是否安全，严禁操作人员站在模具螺栓槽口易滑脱方向，如需进入该区域进行检测需待液压机泄压后才能进入。

4、现场工人钱校言、金峰等笔录材料显示，陈永峰在作业过程中，一直处在模具螺栓槽口易滑脱方向的危险区域，在测量底板角度、紧固螺栓时没有采取泄压措施。

5、中远公司副总经理邵小斌笔录材料显示，公司在日常安全检查过程中督促检查安全生产工作不到位，未能发现和消除事故隐患。

6、启东市第四人民医院医学诊断书诊断为：颅脑击伤致死亡。

四、事故造成的人员伤亡和经济损失

本次事故造成1人死亡，直接经济损失140余万元人民币。

陈永峰：男，汉族，1976年12月15日出生。住址：江苏省通州市平东镇杨木桥村三组201号。身份证号码：320624********6250。

五、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

操作工陈永峰操作1500T液压机过程中违规操作，在未采取卸压的情况下站在危险区域作业，致使被崩出的模具打击身亡。

（二）间接原因

中远公司在1500T液压机操作规程上，虽明确了操作工的安全区域，也要求操作工在测量工件等操作时要泄压作业，但督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时发现并消除事故隐患。

（三）事故性质

事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定及对责任者的处理意见

（一）相关责任人

1、陈永峰：冷轧班副班长，参与1500T液压机操作规程编写的技术骨干，安全意识淡薄，在操作液压机过程中，未采取泄压措施的情况下站在危险区域操作，对本起事故的发生负直接责任。

处理建议：鉴于陈永峰已经死亡，根据国家有关法律不予追究责任。

2、顾洪忠：冷轧班班长，负责冷轧班全面工作，检查现场的安全生产状况不到位，未及时排查并消除事故隐患。

处理建议：由中远公司对其严肃处理并将处理结果书面报事故调查组。

3、丁小东：中远公司分段工区车间主任，负责分段工区的安全生产工作，检查现场的安全生产状况不到位，未及时排查并消除事故隐患。

处理建议：由中远公司对其严肃处理并将处理结果书面报事故调查组。

4、邵小斌：中远公司的安全总监、副总经理，分管公司安全工作，督促检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除事故隐患。

处理建议：市安监局依据相关法律法规对其作出相应处理。

（二）责任单位

中远公司：督促检查从业人员严格遵守本单位各项安全生产规章制度和安全操作规程的工作不到位，未及时发现和消除事故隐患，对本起事故的发生负有责任。

处理建议：由市安监局依据相关法律法规的规定对其作出行政处罚。

七、事故防范和整改措施

中远公司要深刻吸取事故教训，加强安全管理。一是要严格制定各项安全操作规程并经专业人员审核方可投入使用，强化对从业人员的安全教育和培训及考核，确保从业人员严格遵守本单位各项安全生产规章制度和安全操作规程；二是加强对所有作业现场的安全管理，扎实开展隐患排查治理，及时发现并消除各类事故隐患，防止类似事故的再次发生；三是对本起事故所吸取的教训、采取的整改措施、教育培训的落实方案等情况以书面形式报事故调查组。