2015年3月12日15时30分左右，通州区先锋镇宏发建材厂制砖车间发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的规定，经通州区人民政府授权，由区安监局牵头,区公安局、监察局、总工会等部门组成的事故调查组对事故开展调查，并邀请区检察院派员参加。经现场勘察，调查取证、综合分析，形成事故调查报告如下：

一、企业基本情况

通州区先锋镇宏发建材厂位于南通市通州区先锋镇三圩头村；经营者姓名：卞汉新；经营形式：个人经营；经营范围：粉煤灰烧结标准砖、多孔砖加工、销售。营业执照注册号：320683601210937。企业采矿许可证号：C3206832009017130003391（有效期限：2013年1月1日至2015年1月1日，事故发生时许可证在国土部门年审）。

2015年1月15日，通州区先锋镇宏发建材厂（以下简称宏发建材厂）与郑尚俊（男，54岁，安徽省六安市金安区孙岗镇黄堰村人）签订劳务承包协议，将宏发建材厂的生产从制坯到红砖生产承包给郑尚俊。

三、事故经过

2015年3月12日上午6点左右，郑尚俊雇请的工人何宗伍第一天到制砖车间上班。郑尚俊安排其在制砖车间对滚机旁操作，主要负责向对滚机北侧输送带添加干泥块和保证对滚机正常运转。15：30分左右，机修工黄凯仁在制砖车间设备电源操控台听到“嘭”的声响，立即关闭车间所有设备电源，到车间察看，发现何宗伍右腿绞入了对滚机的滚子，左腿搁置在对滚机料斗边沿上。事故发生后，企业立即组织开展施救，何宗伍在事故发生40多分钟后，被解救出对滚机，后经抢救无效死亡。

四、调查取证情况

1、对滚机设备情况：对滚机在制砖车间东南角，用于粉碎泥块的设备。对滚机料斗距地四周地面高约1米，对滚机南侧机械防护罩宽约30厘米（事故后被割除），对滚机对滚间距约0.6厘米。

2、对滚机电源开关情况：对滚机电源控制台在对滚机西侧约9米处，在操控位上能观察到对滚机的料斗。事故发生时，对滚机正常运转，对滚机转速约400转/分。

3、事故后对滚机料斗物料情况：到达现场抢救的工人反映，料斗中无泥土，铁锹木柄竖立在料斗内，断裂的锹头在对滚机下方输送带上。

4、协议签订情况：宏发建材厂与郑尚俊签订的劳务承包协议一份，但在承包合同中未约定各自的安全生产管理职责。

5、职工培训教育情况：何宗伍未经安全生产培训教育、未能掌握本岗位安全操作技能上岗作业。

五、事故伤亡人员及经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失约60万元。

死者：何宗伍，男，44岁，身份证号：342421****7510，家庭住址：安徽省六安市金安区孙岗镇何大楼村深堰组。

六、事故原因

（一）直接原因

何宗伍作业中操作不当，右腿被快速旋转的对滚绞入是事故的直接原因。

（二）间接原因

1、新进厂工人不具备必要的安全生产知识，不熟悉对滚机的安全生产操作规程，未能掌握岗位安全操作技能。

2、企业主体责任不落实，以“包”代管，生产经营项目发包人、承包人安全生产管理职责不明确。未制定安全生产培训教育制度，新员工培训教育未开展。

七、事故性质

这是一起工人不具备相应技能，违章作业造成的责任事故。

八、事故单位和相关人员责任

1、何宗伍：对滚机当班操作工，不具备相应知识，违章作业引发事故，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。

2、宏发建材厂：安全生产主体责任不落实，管理混乱，将生产经营项目发包给个人郑尚俊，未签订专门的安全生产管理协议，未约定各自的安全生产管理职责，未能对承包单位统一协调管理，未对新员工开展安全生产培训教育，在事故中负有重要的责任，建议安全生产监督管理部门依法实施行政处罚。

九、事故教训

1、宏发建材厂应当与承包人郑尚俊签订专门的安全生产管理协议，明晰安全生产管理职责。同时，建立安全生产规章制度和各岗位安全生产操作规程，切实加强对承包单位的安全生产工作统一协调管理。

2、宏发建材厂和承包人郑尚俊应切实加强对工人的安全生产管理，开展安全生产培训教育，保证从业人员具备必要的安全生产知识，防范事故。