2022年8月5日21时26分左右，位于江苏省通州湾江海联动开发示范区东安科技园区的南通海大生物科技有限公司（以下简称南通海大公司）发生一起机械伤害一般事故，造成1人死亡，直接经济损失约140万元。

事故发生后，通州湾示范区党工委、管委会高度重视，分管领导立即组织应急管理局、公安分局、第一办事处等部门和单位有关人员赶赴事故现场初步了解事故情况，协调处理事故善后事宜，同时向市政府办公室报告事故基本情况。

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，经示范区管委会批复同意，8月6日，示范区应急管理局牵头成立了“8·5”南通海大生物科技有限公司生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由应急管理局、监察审计室、公安分局、总工会和第一办事处相关人员组成，履行事故调查组职责，开展调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问调查、取证分析，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）企业概况

南通海大生物科技有限公司（所属广东海大集团股份有限公司分公司），于2011年1月18日报经如东县工商行政管理局登记注册，统一社会信用代码为91320692567840182F，地址为江苏省通州湾江海联动开发示范区东安科技园区东安大道与海明路交叉东南侧，公司性质为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人缪建海（身份证号：320511197809162075），注册资本10000万元人民币，占地面积107亩，目前职工人数约329人，经营范围包含：配合饲料、畜牧、水产品技术开发服务；配合饲料生产、销售；水产品、微生态制剂、预混料、浓缩料、水产苗种、农副产品、农机产品销售；水产品养殖；自有场地租赁。根据广东海大集团股份有限公司文件（海大字〔2019〕189号）显示，刘凡涛（身份证号：510603198107146332）是南通海大公司总经理，主要负责南通海大公司的生产经营和安全管理，是该公司的主要负责人，是安全第一责任人。

（二）事故车间（现场）情况

事故发生在南通海大生物科技有限公司二车间投料区，现场共有1个自动投料设备和4个手动投料设备；当日晚班（2022年8月5日晚8点至2022年8月6日早8点）期间共有5名员工在二车间投料区作业，分别为带班班长亢彦清，投料作业人员赵小宾、唐光华、雷焕平和物料搬运人员李洪。自动投料机由赵小宾负责操作，4个手动投料机由赵小宾、唐光华和雷焕平三人共同负责操作。事故发生时，雷焕平在5号投料口投料，唐光华在1号投料口投料，亢彦清在二车间办公室打标签，李洪驾驶叉车在二车间东边的原料仓往投料区搬运原料。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

8月5日晚21时26分左右，赵小宾在二车间投料区操作自动投料机时，自动投料设备发生漏包，赵小宾在未按下紧急停机按钮的情况下从自动上料设备北侧楼梯爬上上料平台西侧，手动割破物料包装袋，起身时触发自动投料设备的上料感应器，抓包机械手下降抓住赵小宾身体上半部，并将赵小宾提起运送至割袋区。赵小宾经自动投料设备割袋区切割、输送机输送，于21时30分左右从自动投料设备北侧的废袋出口掉落至地面。经确认，赵小宾当场死亡。

（二）事故救援情况

21时30分左右，李洪发现赵小宾从自动投料设备北侧的废袋出口掉落至地面后，立即跑到自动头料设备控制区，按下急停按钮，然后用对讲机向中控室值班人员汇报。中控员收到事故报告后，逐级上报至南通海大生物科技有限公司主要负责人刘凡涛。21时46分左右，刘凡涛组织相关工作人员赶往事故现场，同时拨打110和120，并向应急管理局电话报告事故情况。急救人员赶到现场后判定赵小宾已死亡。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

经查，事故发生当日当班投料作业人员雷焕平在事故发生前曾提醒赵小宾关停设备后再手动操作，但赵小宾安全意识淡薄，违反《自动投料机标准作业规程》，发现投料异常后未按紧急停止按钮开关，未切断投料机工作电源，在自动投料设备正常工作的状态下违规进入设备工作区域手动切割料包，起身站立时导致触发自动感应装置，使自动投料设备误将赵小宾判定为料包抓起，投入割袋区，被割刀切割，是造成赵小宾当场死亡的直接原因。

（二）间接原因

经查，南通海大公司在建立健全并落实全员安全生产责任制，组织开展从业人员培训教育、安全风险辨识管控和安全隐患排查治理、应急预案演练等方面均存在问题，该企业的主要负责人和有关安全管理人员未依法认真履行安全生产工作职责，企业安全生产主体责任落实不到位。

一是南通海大公司组织相关人员培训考核不到位。经查，赵小宾于2021年3月2日入职南通海大公司工作，南通海大公司对其进行了三级教育培训，但未查到该公司对赵小宾培训考核合格的记录。2021年10月份自动投料设备安装调试完投入使用前，南通海大公司组织设备厂家、安全管理员和生产主管对投料区作业人员和带班人员开展了设备操作规程的培训教育，但也未查到培训人员的合格记录。南通海大公司对从业人员培训考核不到位，是发生该起事故的间接原因之一。

二是南通海大公司安全隐患排查治理不认真。南通海大公司日常组织开展安全隐患排查治理时不认真、不细致，对二车间自动投料机岗位现场缺失《岗位安全风险告知卡》，以及赵小宾未经考核合格就上岗作业的安全隐患未重视，未及时排查出来及时整改。而且事故调查组查阅了2022年度南通海大公司安全隐患排查治理工作记录，其中未见主要负责人督促指导隐患整改、及时消除隐患的相关记录，未见生产经理开展安全隐患排查治理的记录。

三是南通海大公司应急预案不全面，现场处置方案演练缺失。经查，南通海大公司每年都组织了综合应急预案演练或专项应急预案演练，但未针对自动投料机作业防机械伤害事故编制现场处置方案，也未组织过相关现场处置方案演练。

四是南通海大公司全员安全生产责任制落实不到位，相关人员履行安全生产工作职责不到位。虽然南通海大公司制定了从总经理到一线员工的全员安全生产责任制，明确了各岗位人员的安全生产工作职责，但在实际安全生产管理中，从企业总经理到安全管理人员，都未认真落实安全生产工作职责。

（一）刘凡涛，南通海大公司总经理。《安全生产法》第二十一条规定了生产经营单位主要负责人的安全生产工作职责，但刘凡涛作为的本企业安全生产第一责任人，未认真抓好全员安全生产责任制的落实，未认真组织开展企业安全生产全面检查，对二车间自动投料设备岗位现场缺失《岗位安全风险告知卡》、从业人员未经考核合格上岗作业、未组织编制自动投料设备防机械伤害事故现场处置方案并实施演练等问题隐患，也未组织人员及时发现并整改到位。

（二）洪木林，南通海大公司的生产经理。《安全生产法》第三条、第五条分别明确了“管生产经营必须管安全”、“其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责”等规定，但作为生产经理洪木林，未认真落实分管范围内的安全生产职责，在组织二车间从业人员生产作业中，对二车间自动投料设备岗位缺失《岗位安全风险告知卡》以及作业人员未经考核合格上岗作业等问题隐患未及时发现和督促整改。

（三）张泳，南通海大公司安全环保专员。《安全生产法》第二十五条规定了生产经营单位安全管理人员的安全生产工作职责。张泳作业专职安全管理人员，履行安全生产工作职责不认真，日常检查企业安全生产状况不认真，未及时发现并消除二车间自动投料岗位及作业人员存在的事故隐患。

（四）肖志文，广东海大股份有限公司华东三区大区安全主任。发生事故时正在南通海大公司指导监督安全生产工作，虽然经常参与南通海大公司有关安全生产工作会议，也提出一些工作建议，但在对南通海大公司落实全员安全生产责任制、安全风险辨识管控和隐患排查治理等工作方面不认真，监督指导不力。

（三）事故性质

经调查认定，南通海大生物科技有限公司“8·5”机械伤害事故是一起一般的生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人和责任单位的处理建议

（一）相关人员

赵小宾：南通海大生物科技有限公司搬运工，因安全意识淡薄，违章操作导致发生机械伤害事故，是本起事故的直接责任人，因赵小宾在本次事故中死亡，不再追究其责任。

刘凡涛：南通海大生物科技有限公司总经理，作为企业的主要负责人和安全生产第一责任人，依法履行安全生产工作职责不认真，违反了《安全生产法》第二十一条第一款第一项“（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设”和第五项“（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对本起事故的发生负有责任。根据《安全生产法》第九十四条规定，建议由示范区应急管理部门对其立案处罚，并将有关情况通报给广东海大集团股份有限公司，要求广东海大集团股份有限公司依法对其进行处理。

肖志文：广东海大集团股份有限公司华东三区安全主任，在指导督促南通海大生物科技有限公司落实全员安全生产责任制、安全风险辨识管控和隐患排查工作不力，对本起事故的发生负有责任。建议由示范区应急管理局将有关情况通报给广东海大集团股份有限公司，要求广东海大集团股份有限公司对肖志文按照公司内部章程对其进行处理，并将处理结果函告示范区应急管理局。

洪木林：南通海大生物科技有限公司生产经理，履行本岗位安全生产工作职责不到位，在负责车间生产过程中未能及时发现并消除二车间自动投料设备作业现场缺失《设备操作规程》和《岗位安全风险告知卡》的安全隐患，违反了《安全生产法》第三条第三款“安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，……”和第五条“……，其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责”的规定，对本起事故的发生负有责任。根据《安全生产法》第九十六条规定，建议由示范区应急管理部门立案处罚。

张泳：南通海大生物科技有限公司安全环保专员，依法履行安全生产工作职责不认真，违反了《安全生产法》第二十五条第一款第五项“（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”的规定，对本起事故的发生负有责任。根据《安全生产法》第九十六条规定，建议由示范区应急管理部门立案处罚。

（二）责任单位

南通海大生物科技有限公司：未加强从业人员的安全生产培训教育，从业人员安全意识不强；教育和督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程不到位，存在违章操作问题；未编制自动投料设备作业的现场处置方案并开展演练；生产安全事故隐患排查治理制度落实不到位，未及时发现并消除事故隐患，对本起事故负有责任。根据《安全生产法》第一百一十四条规定，建议由示范区应急管理部门进行立案处罚。

五、事故防范措施建议

一是责令南通海大公司全面整改，消除安全隐患，严防事故再次发生。南通海大公司要深刻吸取事故教训，深刻认识到事故的发生造成的恶劣影响，始终保持清醒头脑，全面进行整改落实。要组织一次全厂安全警示教育；组织一次全员安全生产培训考核；重新组织一次全面的安全风险辨识评估，落实管控措施，更新“一图两单三卡”内容；要组织一次综合性的安全检查和隐患排查整改；组织一次有针对性的应急预案演练，特别是较大以上风险区域（设备）的现场处置方案演练；要按照市应急管理局要求聘请第三方机构或安全专家对本企业进行复工复产安全专项评估，并出具专项评估报告，对专项评估中发现的问题隐患，南通海大公司要高度重视，认真整改到位；要进一步加强有关安全设施设备的升级改造，提高可靠性和安全性。要进一步抓好重点岗位口述”三卡“、百日攻坚和安全生产大检查等专项活动，严格落实全员安全生产责任制，各级安全管理人员要依法认真履行安全生产工作职责，切实落实企业安全生产主体责任，积极采取措施，严防生产安全事故再次发生。南通海大公司有关整改落实情况要及时报备示范区应急管理部门。

二是进一步督促指导企业加强安全生产管理，提升企业安全生产管理水平。示范区各行业主管部门和监管部门要认真吸取事故教训，按照“三管三必须”要求，加强对监管对象的督促指导和检查巡查。要督促企业持续加大安全生产投入，着力改进生产工艺，完善安全设施设备，从源头上消除或降低事故风险；要进一步加强培训教育，加大适岗考核力度，确保从业人员安全意识和安全技能考核合格后才能上岗操作，严防从业人员违规作业、违章指挥；要进一步深入排查辨识安全风险，制定切实可行的管控措施，提升“一图两单三卡八必须”质量，真正把风险辨准辨全，把措施定实定足。要结合当前开展的百日攻坚、安全生产大检查等专项活动，督促企业进一步排查治理安全隐患，严防生产安全事故发生。

三是进一步加强安全生产监管执法力度，倒逼企业落实好安全生产主体责任。各监管执法部门要紧盯安全生产重点行业重点领域，始终保持监管执法高压态势，深入打击安全生产违法违规行为，严查企业安全生产主体责任不落实等问题。对在执法检查中发现的重大事故隐患和违法行为，一律依法查处，不仅要查处生产经营单位，还要查处企业主要负责人、安全管理员等履职情况；对严重违法行为实施多部门联合惩戒或纳入“黑名单”管理，通过强有力的监管执法，倒逼企业依法加强安全生产管理，依法落实安全生产主体责任，推动示范区安全生产形势持续平稳向好。