2014年9月27日上午9时44分左右，河北钢铁股份有限公司承德分公司热轧卷板厂发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约90万元。

事故发生后，区政府高度重视，立即组织相关部门赶赴现场，迅速启动应急预案，组织救援，安抚家属并按照规定程序逐级上报事故情况。9月28日，区政府成立了由区安监局、区监察局、区公安局、区总工会等单位组成的承德市河北钢铁股份有限公司承德分公司热轧卷板厂“9·27”机械伤害事故调查组（简称事故调查组），并邀请区检察院派员参加，对该事故进行调查。

事故调查组通过现场勘察、调查取证，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见以及事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故责任单位及生产概况

（一）事故责任单位概况。

河北钢铁股份有限公司承德分公司热轧卷板厂，现有合同制职工868人。下设综合管理部、热卷研发部、热卷品种部和生产制造部，生产制造部下设设备管理组、生产计划组、工艺技术组、安全生产组等4个专业职能组和冶炼、连铸、钢区准备、天车、运转、加热、轧钢、轧区准备、储运、钢区点检、轧区点检等11个作业区，从事炼钢和轧钢工作。主要设备有三座150吨转炉，一条1780轧线。

生产制造部拥有一套现代化装备，包括1座铁水倒罐站，2套铁水脱硫装置， 3座150吨转炉，2座150吨LF精炼炉，1套RH真空脱气设备，2台两机两流板坯连铸机及相应的公辅系统，设计能力为年产钒渣12.5万吨、板坯306万吨，实现自动化炼钢和计算机提钒；1780mm热轧卷板生产线由3座步进式加热炉，1架四辊可逆万能粗轧机，1台双功位热卷箱，1台转豉式飞剪，7机架四辊精轧连轧机，3台地下卷取机组成，产品规格为1.2--19.0 × 900--1630 mm，最大钢卷单重31.5吨热轧板卷，具备年产400万吨的生产能力。

热轧卷板厂主要生产普通碳素结构钢、优质碳素结构钢、超低碳钢、低合金高强度结构钢、集装箱用钢、家电用板、耐候钢、汽车用钢、锅炉、压力容器用钢、管线钢等品种。70多个品种具备批量生产能力，热轧卷板除国内销售外，还出口美国、韩国、日本、巴西、澳大利亚、印度等多个国家。

（二）生产概况。

炼钢生产线主要原材料为炼铁厂生产的铁水，铁水由鱼雷罐车运输到炼钢生产线，在铁水倒罐站中转运到铁水包中，经过脱硫、提钒生产成中间品“半钢”，“半钢”再进入顶底复吹转炉，经过吹氧冶炼后生产成钢水。钢水根据需要分别经过LF精炼炉和RH精炼炉作进一步处理后，进入连铸机生产成合格板坯。炼钢生产过程中需要辅料由合金皮带上料系统和散装料皮带上料系统进行传输到料仓中，再由计算机控制系统控制加料。发生事故的G113皮带基本参数：输送能力200吨/小时，带宽800mm，带速：1.6m/s，水平机长222m，电机容量37KW×1台。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过。

2014年9月27日上午9时30分左右，热轧卷板厂钢区准备作业区散状料班组丙班组织日常上料，丙班组长刘振兴安排上料工彭辉、侯永年去上料。彭辉先于侯永年去了现场，侯永年找清扫工具没有找到，去趟卫生间，随后也去了现场。9时42分左右彭辉在现场电话通知主控室上料工王晶晶转2分半钟皮带，王晶晶于9时42分53秒启动G113皮带，皮带运行了3分14秒后于9时46分07秒停止。因正常情况下在皮带停运后彭辉应用对讲机或电话与王晶晶联系，停止皮带几分钟后，彭辉未与王晶晶联系，故王晶晶分别用对讲机、手机联系彭辉，无回应；然后告知丙班带班班长刘振兴说联系不上彭辉，你联系一下看他在哪。

侯永年上完厕所后，经由1号中转站、2号皮带通廊、2号中转站，约10时到达G113号皮带，发现彭辉侧趴在距G113号皮带尾轮约8米处的上下皮带之间。

（二）事故救援情况。

侯永年发现彭辉侧趴在距G113号皮带尾轮约8米处的上下皮带之间，他立即用对讲机通知丙班带班班长刘振兴发生了事故，刘振兴迅速到达现场呼喊彭辉没有反应，与侯永年一块将彭辉拽出，放到皮带上，对其进行人工呼吸后仍无反应，10时13分电话通知散状料班组组长周文忠和单位调度室。调度室接到报告后，通知了当天值班的准备作业区作业长王艳平、生产制造部安全组组长郭汛、部领导张兴利、王宝华以及承钢医院急救中心。

相关人员接到电话后立即奔赴现场，并组织抢救。10时35分，医生抵达现场对彭辉进行了检查，随后彭辉被救援人员抬下，送到承钢医院进行抢救。11时25分，医院确认彭辉抢救无效死亡。

三、事故发生原因和性质

（一）直接原因。

彭辉劳保穿戴不规范（工作服没系扣），在皮带通廊内行走，未与运转的皮带保持足够安全距离，上衣左侧下摆不慎被运转的皮带托辊卷入。

（二）间接原因。

1.职工个人安全意识不强，疏忽大意，对皮带运转存在的危险因素危险性重视不足。

2.班组互保联保制度落实不到位，彭辉安全互保人侯永年未起到安全互保作用。

3.热轧卷板厂安全管理不到位，对班组制度落实及作业现场监督检查不到位。

（三）事故的性质

这是一起因工人违章作业而引发的一般生产安全责任事故。

四、对事故责任人员和责任单位的处理建议

（一）免于追究责任人员。

1.彭辉，男，33岁，群众，热轧卷板厂钢区准备作业区散状料丙班上料工，劳保穿戴不规范，违反《热轧卷板厂150吨系统上料工岗位标准化作业指导书》、违章作业，对事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究相关责任。

（二）建议由企业内部处理的责任人员。

2.侯永年，男，热轧卷板厂钢区准备作业区散状料丙班上料工，死者彭辉安全互保人，未起到安全互保作用，对事故负有直接责任，建议承钢公司按公司规定扣罚其14000元，并报双滦区安全生产监督管理局备案。

3.周文忠，男，承钢热轧卷板厂钢区准备作业区散状料班组班组长，对事故负有直接责任，建议承钢公司免去班组长职务，按公司规定扣罚其8000元，并报双滦区安全生产监督管理局备案。

4.刘振兴，男，承钢热轧卷板厂钢区准备作业区散状料班组丙班组长，对事故负有直接责任，建议承钢公司免去班组长职务，按公司规定扣罚其7000元，并报双滦区安全生产监督管理局备案。

5.王艳平，男，承钢热轧卷板厂钢区准备作业区作业长，对事故负有重要责任，建议承钢公司给予免职处分，按公司规定扣罚其30000元，并报双滦区安全生产监督管理局备案。

6.郭汛，男，承钢热轧卷板厂生产制造部安全生产组组长，对事故负有重要责任，建议承钢公司按按公司规定扣罚其10000元，并报双滦区安全生产监督管理局备案。

7.王宝华，男，承钢热轧卷板厂副总经理，对事故负有重要责任，建议承钢公司给予记过处分，按公司规定给扣罚其20000元，并报双滦区安全生产监督管理局备案。

（三）建议给予行政处罚的责任人员。

8.张兴利，男，承钢热轧卷板厂总经理，负责公司生产的全面工作。作为主要负责人，未认真履行安全管理职责，对企业安全生产疏于管理，对此次事故负主要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项之规定，建议由双滦区安全生产监督管理局对其处以上年年收入9.3679万元的30%的罚款，计2.8104万元。

（四）建议对事故责任单位的行政处罚。

河北钢铁股份有限公司承德分公司热轧卷板厂。企业主体责任不落实，对职工安全培训、管理不到位，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第1项之规定，建议由双滦区安全监管局对其处12万元罚款。

五、事故防范和整改措施意见

1.开展一次安全生产专项整治活动。一是热轧卷板厂在皮带通廊增设摄像监控装置，加强设备运行远程监控。二是重点检查现场作业人员的不安全行为（重点是皮带运输机操作、点检等）；三是重点检查各级人员安全生产责任制的落实情况；三是安监部牵头，设备部、自动化中心参加，对皮带运输机安全装置或设施是否完好、现场是否存在安全隐患进行一次专项检查，对查出的问题立即组织整改，对一时不能整改的，必须制定防范措施，限期整改。

2.规范职工安全教育培训，严格安全教育培训制度落实，进一步规范车间、班组安全教育培训内容，强化对岗位作业指导书、岗位危险因素及防范措施的培训，确保教育内容符合岗位实际，将安全教育落到实处，切实提高职工安全操作技能和安全意识。

3.针对本次事故，全公司开展安全警示教育活动。一是组织各单位、相关部室领导班子成员、生产、设备、安全科长和相关车间主任到皮带运输机事故现场进行现场警示教育，各单位要深刻反思安全管理还有那些不到位的地方急需要采取的防范措施。二是将本次事故传达到的所有班组岗位。三是搜集整理近几年发生的皮带运输机事故案例和人的不安全行为导致的事故案例，将别人的事故当自己的事故看待，组织开展事故案例学习讨论活动，做到警钟长鸣。

4.加强班组安全建设。安监部牵头，组织各单位完善班组安全管理制度和班组安全记录，强化对班组安全制度执行情况的监督检查，确保班组互保联保、安全教育等班组级安全制度落到实处。