2021年5月13日8时18分许，位于西安高新区草堂科技产业基地秦岭四路西付7号西安今盛电气设备有限公司，一千五百吨液压打包机进行废钢料加工过程中，该公司压块班组员工李子某停机进入打包机内，因打包机不慎启动遭挤压后当场死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《陕西省安全生产条例》等法律法规，经市政府批准，成立了由市应急管理局为组长单位，市公安局、市总工会、市商务局、高新区管委会为成员单位的西安市人民政府高新“5·13”事故调查组。同时，邀请市纪委监委工作人员参加，并聘请机械方面专家参与，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，总结事故教训，提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

西安今盛电气设备有限公司（以下简称今盛电气公司），主要经营范围为电气设备的生产、销售；生产性废金属、非生产性废金属、废金属、再生资源的回收、利用、加工与销售；金属材料的加工与销售。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

2021年5月13日上午7时许，压块班组一千五百吨金属液压打包机（以下简称“打包机”）负责人姚福某安排同班工人张某收捡废钢料里的垃圾，安排李子某和自己一起清理打包机空调降温系统散热器，清理结束后用气枪清理抓钢机水箱。

7时53分李子某操作抓钢机进行废钢吊运，此时物流公司车队负责人赵志某电话告知姚福某，有一辆车要装运已压成型的废钢料。期间姚福某要求车辆清理车厢杂物、垃圾后再进行过磅。

8时18分，因打包机未按照预设的正常工作程序开启打包机门盖，李子伟某随即手持打包机遥控器从抓机内下车查看情况。当机盖开启2/3后，在打包机未断电情况下，李子某直接进入打包机内，徒手清理废旧金属杆。此时门盖突然下行闭合，李子某发现后，试图从打包机压缩室东南角逃生，却未能及时逃出，液压机门盖盖下将李子某挤压至死（以上部分证据通过有关人员笔录和公安部门调取监控取得）。

（二）事故救援情况

8时30分，姚福某走到打包机前，看到门盖未盖严，打包机仍处于工作状态，便通过对讲机呼叫李子某，未得到回应。姚福某来到抓机看到操作室内无人，爬到操作室内寻找打包机遥控未果，随后跑到打包机平台附近观察，未见李子某。随后姚福某走到打包机操作平台手动打开门盖，看到李子某已经被打包机挤压身亡，便立即电话通知公司安全员庞某及同班工人张某，庞某到达现场后立即拨打120。120赶到后，经医护人员现场确认李子某已经无生命体征。公安草堂派出所也对事故现场进行勘验和调查。本次事故现场应急救援和处置有序，未发生次生事故；整体舆情平稳，未引发群体性社会事件，社会秩序稳定。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况

死者：李子某，生前系西安今盛电气设备有限公司压块班组工人，在事故中死亡。

（二）直接经济损失

事故发生后，事故单位今盛电气公司积极进行善后处置并于2021年5月17日与死者家属达成赔偿协议，共计赔偿135万元整。经调查测算，此次事故造成直接经济损失约284.5万元（不含事故罚款费用）。

四、事故现场勘查情况

2021年5月15日下午15：00，事故调查组聘请相关专家对事故现场进行了勘查。现场勘查过程中专家组查看了事故现场监控录像，并与今盛电气公司法定代表人田小某、生产部经理庞某、操作工姚福某、销售部经理张友某就事故相关情况进行了问询，通过现场勘查、问询及查阅相关资料，专家组经过汇总，对本次事故勘验情况总结如下：

（一）事故现场为今盛电气公司生产车间液压打包机作业区。

图一 生产车间液压打包机作业区

（二）事故涉及的打包机生产厂家为：江阴南源液压机械有限公司，生产日期为：2020年12月23日，经问询，该设备在企业投产时间为2021年1月。打包机压缩室尺寸约为：4m×3m×1.5m（长、宽、高，下同）。打包块尺寸约为1.2m×0.7 m ×0.7m。

图二 打包机主要部件说明                       图三 打包机压缩室及打包块

（三）经询问相关人员，2021年5月13日下午14时左右，120以及殡仪馆车辆将李子某遗体拉走。现场勘查时，打包机门盖处于打开约45°状态，现场地面残留血迹位置与企业提供事故视频中死者被挤压位置一致，打包机遥控器位置为打包机东南角，距离打包室长边距离约为0.4m，打包室内侧压头未到位，南侧主压头已探出，北侧主压头未探出。

图四 遥控器现场遗留位置                               图五压缩室侧压头和主压头位置

（四）经今盛电气公司操作工姚福某现场操作打包机测试，打包机可正常完成打包作业。自打包机加料完成、门盖下行至打包完成、门盖自动开启一个作业周期作业时间约为2分05秒，与企业描述的打包机设置的作业周期基本一致。

（五）经今盛电气公司操作工姚福某现场操作打包机测试，打包机在未断电的情况下，门盖处于打开约45°状态时，门盖未进行自动下行闭合作业。

（六）经对今盛电气公司操作工姚福某现场问询，打包机门盖在作业过程中经常会出现因加料过多，导致打包机侧压头不能到位，无法完成打包作业，进而出现门盖不会自动开启的状态。此时，应使用遥控器完全打开打包机门盖（打开90°），然后用抓机将打包块抓出、摔散后，进行重新打包。

五、事故原因分析

（一）直接原因

今盛电气公司工人李子某在发现打包机门盖未自动开启情况下，采取将门盖半打开后，携带遥控器进入打包机压缩室的违规作业方式，进而导致打包机门盖下行；违反企业打包作业安全管理制度，在进入打包机时未进行打包机断电作业，使打包机处于随时可作业状态，造成其自身被打包机门盖挤压死亡。

（二）间接原因

1.今盛电气公司李子某未采取用遥控器完全开启打包机门盖，退缸后利用抓机将打包块抓出、摔散后进行重新打包的正确故障处理方式（该企业内部操作规程）；今盛电气公司未按规定组织制定本单位的安全教育培训计划，人员安全观念淡薄。

2.2021年以来，高新区管委会草堂基地管办对该企业检查一直用统一表格、每次检查内容一样、结果一样，未突出阶段性工作，缺乏针对性和专业性，日常检查工作流于形式。

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1.《机械电气安全 指示、标志和操作 第3部分：操动器的位置和操作的要求》（GB18209.3-2010/IEC61310-3:2007）4一般要求中要求：操动器的布置应使它们在危险区外，只有那些必须安置在危险区内的操纵器例外，例如：急停、示教吊挂装置等。无论在什么情况下，起动操作器的位置应使操作者在操纵时能够看到受操纵的元件。

2.《机械压力机安全使用要求》(AQ7001-2007)9.1.2规定：操作过程中，操作者应注意机械压力机的工作状态。发现压力机出现异常情况时，必须立即停机检查。

《西安今盛电气设备有限公司液压打包机安全管理制度》中第十条要求：液压打包机适用中如发现设备运行不正常，应立即切断电源停机检查。

六、事故性质认定

经调查，西安今盛电气设备有限公司“5·13”机械伤害一般事故，是一起生产安全责任事故。

七、责任认定及处理建议

（一）免予处罚的人员

李子某，生前系西安今盛电气设备有限公司压块班组工人。安全意识淡薄，违反打包机操作规程，在打包机门盖未自动开启时，采取将门盖半打开，携带遥控器进入打包机压缩室，徒手清理废旧金属杆的方式，造成打包机启动作业，导致其被挤压死亡，对此次事故发生负有直接责任。

鉴于李子某在事故中死亡，免予追究其相应责任。

（二）建议给予行政处罚的单位

今盛电气公司，安全生产主体责任落实不力，未按规定落实从业人员安全教育培训并建立培训档案；作业现场混乱，现场安全警示标识缺失，未进行作业现场风险辨识，未提供相应管控措施；该企业作业人员违反操作规程作业，对此次事故发生负有主要责任。

今盛电气公司的行为违反了《安全生产法》第三十二条、《安全生产法》第二十五条第一款的规定，建议西安市应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，给予其相应的行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的个人

田小某，系西安今盛电气设备有限公司法定代表人。安全生产工作职责落实不力，未组织制定本单位的安全教育培训计划，隐患排查治理工作落实不力，对此次事故发生负有重要责任。

田小某的行为违反了《安全生产法》第十八条第三项、第五项的规定，建议市应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，给予其相应的行政处罚。

（四）草堂基地管办，所属辖区自2020年10月以来连续发生“10·17”“11·21”“5·13”三起安全生产一般事故，在企业排查检查过程中缺乏针对性，抓安全生产工作存在不深不细不实等问题。建议由市安委办向高新区管委会下发工作建议，对草堂基地管办及相关人员进行追责问责。

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3.《安全生产法》第三十二条 生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。

4.《安全生产法》第二十五条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

5.《安全生产法》第一百零九条第一项 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。

6.《安全生产法》第十八条第三项 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；

7.《安全生产法》第十八条第三项 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

8.《安全生产法》第九十二条第一项 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款。

八、整改措施及建议

（一）今盛电气公司要深刻吸取此次事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，加强从业人员的安全教育培训并建立培训档案，切实提高现场管理人员和作业人员的安全意识和自我防范能力，确保作业人员完全掌握工作内容及安全注意事项；加强作业现场的管理，对打包机作业全过程进行全面风险隐患辨识，并提出防控措施；制定完整细致的岗位说明书，明确打包机启停、故障排除等作业流程及安全注意事项；编制生产安全事故应急预案，并就预案内容对作业人员进行培训，组织应急演练，使员工掌握紧急情况的避险逃生技能；制定年度培训计划，加强对员工的安全意识、作业技能等的培训。

（二）高新区管委会应深刻吸取此次事故教训，认真履行属地监管职责，对辖区内企业安全生产工作进行全面摸排，掌握各企业安全生产真实状况，有针对性的开展安全检查工作；强化各级干部安全监管业务培训，切实提高安全生产监管能力；加强安全生产法等各项法律法规的宣传教育宣传，提高企业安全生产意识，确保属地安全稳定。