西安翰邦工程机械租赁有限公司“3·30”事故调查报告

　　评论：　更新日期：2022年11月04日

2020年3月30日13时30许，位于西安高新区西太路羊元村西，西安翰邦工程机械租赁有限公司一辆叉车在退场时侧翻，造成1名叉车驾驶员死亡，直接经济损失105.92万元。

经市市场监督管理局确认，该起事故不属于市场监督管理部门组织调查处理的特种设备事故。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《陕西省安全生产条例》等法律法规，经市政府批准，成立了由市应急管理局为组长单位，市公安局、市总工会、市住建局、市市场监管局与高新区管委会等有关部门组成的西安翰邦工程机械租赁有限公司“3·30”事故调查组，聘请相关专家开展全面的事故调查处理工作。同时，委托陕西长安大学机动车物证司法鉴定中心（司法鉴定许可证号：610009048）对叉车进行技术状况鉴定。事故调查组邀请市监委参与调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质，对有关责任单位和责任人员进行了责任分析，提出了的处理意见，分析了暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况

西安地铁六号线一期轨道工程（南客站-劳动南路站）长约20.1km，均为地下线；设车站14座，设侧坡车辆段一处。合同开工日期2019年10月8日，竣工日期2020年12月15日，总工期435日历天。项目部于2019年9月25日陆续组织人员进场，2019年10月1日项目部组建完成并开始着手建设铺轨基地，2019年10月15日组织道岔进场预铺，2019年11月1日正线正式开始铺轨。截止2020年3月31日，已完成正线铺轨33.814km，道岔铺设16组，钢轨焊接30.506km。此次事故发生在铺轨基地。

（二）事故单位基本情况

1.西安市轨道交通集团有限公司（以下简称：轨道交通集团），公司类型为有限责任公司（国有独资），经营范围：地铁、轻轨、单轨、有轨电车、磁悬浮、自动导向轨道、市域快速轨道等城市轨道交通项目的投资及其建设、运营、资源经营和上盖开发、管理等。

2019年10月轨道交通集团与中铁各公司组成的联合体签订了《西安市地铁六号线一期工程车站设备安装及装修、轨道、系统设备安装施工总承包项目合同》，无分包合同，联合体各方按《联合体协议书》进行职责分工，共同履行施工总承包合同。联合体由中国中铁股份有限公司（牵头方）、中铁新丝路建设投资管理有限公司、中铁一局集团有限公司、中铁七局集团西安铁路工程有限公司、中铁建工集团有限公司、中铁电气化局集团有限公司、中铁武汉电气化局集团有限公司组成。

2.中铁一局集团有限公司（以下简称：中铁一局），公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资)，经营范围：可承担各类铁路综合工程、铺轨架梁工程及通信、信号、电力工程施工；可承担各等级公路、路面及桥梁、桥面工程、隧道隧洞工程、各类市政公用工程、房屋建筑工程、水利水电工程、港口与航道工程、机场跑道、滑行道和机坪(包括土基、基础、道面及飞行区排水工程)工程、城市地铁、轻轨等轨道交通工程、环保工程、园林绿化工程的施工等。

中铁一局承担该项目轨道施工、车站设备安装施工、车站装修施工等任务（承担本项目正线、车辆段、出入段线、配线的所有轨道工程施工任务）；承担本项目车站（不含南客站、劳动南路站）及其相邻区间的设备安装工程、车辆段、停车场FAS、BAS、ACS系统设备安装，主变ACS系统等的部分施工任务；承担本项目车站公共区和设备区建筑装修和车站装修工程的部分施工任务。

2019年11月19日，中铁一局成立西安地铁六号线一期站后工程施工总承包轨道分部，负责全线轨道工程，正线、车辆段、出入段线、配线的所有轨道工程。

3.西安翰邦工程机械租赁有限公司（以下简称：西安翰邦公司），公司类型为有限责任公司（自然人独资），经营范围：工程机械、汽车租赁；工程设备租赁、销售、维修及售后服务等。

2020年1月4日，西安翰邦公司和中铁一局西安地铁六号线一期站后工程施工总承包轨道分部签订了《机械设备服务合同》。合同约定由西安翰邦限公司为中铁一局集团新运工程有限公司在西安地铁六号线施工全线提供机械设备租赁服务，并配备设备操作和维护人员，同时负责租赁设备进、退场运输、道路和作业过程中的安全监管。

4.中铁华铁工程设计集团有限公司（以下简称：中铁华铁），公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资)，经营范围：工程勘察设计；工程咨询；工程监理；工程造价咨询；工程管理服务；工程技术研究与试验发展；技术开发；销售机电设备等。

2019月1月，中铁华铁与轨道交通集团签订了《西安市地铁六号线一期工程（南客站-劳动南路站）轨道和外部电源工程施工监理项目合同书》，中铁华铁负责该项目监理工作。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2020年3月30日9时许，中铁一局项目副经理刘某某安排西安翰邦公司方某某驾驶龙工牌FD35型内燃平衡重式叉车将围挡从生活区经施工便道运送至钢筋加工区，并安排现场代班邓某某负责盯控方某某进行作业。开始作业前，方某某电话告知西安翰邦公司现场负责人李某某，叉车上午用完后即可退场，随后李某某联系拖车计划于当天中午12时许将叉车从施工现场运走。11时30分许，方某某共运输了五趟，将35块围挡已全部运完。邓某某现场告知方某某自行退场后，便离开施工现场。方某某驾驶叉车从钢筋加工区向工地外行驶，由于施工便道泥泞，方某某驾驶叉车从便道驶向地磅引道时，右前轮陷入泥坑，向后倒车过程中叉车侧翻，方某某跳车避险，被侧翻叉车右后侧立柱压于地面。

（二）事故救援情况

13时30分许，项目副经理刘某某在工地巡查发现有设备侧翻，方某某趴在地上，后颈部被叉车右后侧立柱压在地面上，呼叫无意识。刘某某立即组织工人将方某某从车底救出，并送往国际医学医院进行救治。17时许，方世民经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

方某某，男，陕西省商洛市商州区黑山镇柏树坪村人，生前系西安翰邦公司叉车驾驶员，在本次事故中死亡，死因为特重型颅脑损伤。

（二）事故直接经济损失

经测算，此次事故造成的直接经济损失约105.92万元。

四、现场勘查及有关调查情况

（一）现场勘查情况

2020年3月31日上午,专家组对事故现场进行了勘查。事故现场位于西安地铁六号线一期站后工程施工总承包轨道分部铺轨基地，铺轨基地院内有一条东西走向的施工便道，西侧为生活区，东侧为钢筋加工区。生活区东侧有一台地磅，叉车侧翻于地磅引道北侧，右前轮陷入地磅引道和施工便道交汇处的泥坑，左前轮与地磅引道边缘的混凝土路面有摩擦痕迹，死者被侧翻叉车右后侧立柱压于地面，地面留有血渍。

（二）施工现场路面情况

施工便道因3月29日降雨，道路泥泞，与地磅引道交汇处地面松软（地面为雨后自然土）。

（三）涉事叉车情况

1.该叉车为龙工（上海）叉车有限公司生产，2017年6月出厂，型号为FD35，编号为3723535，载重量为3500kg，自重4650kg。西安翰邦公司未对该叉车按规定进行检验。

2.技术状况鉴定情况：2020年4月16日至4月25日，经陕西长安大学机动车物证司法鉴定中心司法鉴定。该叉车举升架作业装置齐全，功能正常；转向、制动装置齐全，功能正常；驾驶员座椅安装牢固，座椅上安全带功能正常；车身防雨棚立柱有轻微变形是叉车侧翻时造成的；叉车前转向轮胎面磨损较重。

综合分析，该叉车事故前除转向轮胎面磨损较重外，其余技术状况良好。

（四）涉事叉车驾驶人员持证情况

涉事叉车驾驶人员方某某持有特种设备作业N2证书，档案编号：XFNN22016,有效期至2020年12月11日。

五、事故发生的原因

（一）直接原因

叉车驾驶员方某某安全意识淡薄，进场后未佩戴安全帽，驾驶叉车退场过程中未系安全带，违反操作规程将叉车开至非平坦硬实路面，造成叉车右前轮陷入泥土中；在向后倒车过程中，因左前轮受阻高于右前轮，右前轮打滑下陷，叉车左右产生高差，造成叉车失稳向北侧倾翻；遇险后处置不当，跳车逃生时倒地，被倾翻的叉车右后侧立柱砸中，导致事故发生。

（二）间接原因

1.西安翰邦公司安全生产主体责任落实不到位，未对特种设备作业人员开展安全教育培训，未健全安全生产责任制和安全生产规章制度；未对叉车进行检验，未按规定编制事故应急救援预案；疏于施工现场管理，现场负责人李某某未到施工现场监督管理，对方某某违规作业的问题失察。

2.中铁一局施工现场安全管理不到位，项目级安全教育培训记录未签字；疏于施工现场管理，使用未经检验的叉车,叉车作业现场盯控人员邓某某盯控不到位，未监督叉车离场，致使叉车开至非平坦硬实路面,未监督方世民佩戴安全帽、系安全带，技术交底不到位；签订机械设备租赁合同时，未严格审查西安翰邦公司安全管理规章制度及特种作业人员培训档案。

3.中铁华铁审核进场特种设备检验资料不严格，对施工现场巡视不到位，对方某某未佩戴安全帽、未系安全带的行为失察。

六、事故性质

鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律法规的规定，调查组认定，该起事故是一起一般的生产安全责任事故。

七、对相关单位和责任人员的责任分析及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员应承担相应的责任，并提出如下处理建议：

（一）对有关单位的责任认定及处理建议

1.西安翰邦公司安全生产主体责任落实不到位。未对方某某开展安全教育培训；未健全安全生产责任制和安全生产规章制度；未对叉车进行检验；未按规定编制事故应急救援预案；未按规定对事故叉车进行检验；疏于施工现场管理，现场负责人李某某未到施工现场监督管理，对方某某违规作业的问题失察，对此次事故的发生负有主要责任。

以上行为违反了《安全生产法》第十九条、第二十五条、第四十二条的规定，建议市应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，给予其相应的行政处罚。

2.中铁一局施工现场安全管理不到位，项目级安全教育培训记录未签字；疏于施工现场管理，使用未经检验的叉车，叉车作业现场盯控人员邓某某盯控不到位，未监督叉车离场,致使叉车开至非平坦硬实路面，未监督方某某佩戴安全帽、系安全带，技术交底不到位；签订机械设备租赁合同时，未严格审查西安翰邦公司安全管理规章制度及特种作业人员培训档案，对此次事故的发生负有重要责任。

以上行为违反了《安全生产法》第四十一条、第四十二条的规定，建议市应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，给予其相应的行政处罚。

3.中铁华铁审核进场特种设备检验资料不严格，对施工现场巡视不到位，对方某某未佩戴安全帽、未系安全带的行为失察，对此次事故发生负有监理责任。

建议市住建局对中铁华铁进行进一步调查处理。

（二）对相关人员的责任认定和处理建议

1.西安翰邦公司叉车驾驶员方某某，安全意识淡薄，进场后未佩戴安全帽，驾驶叉车退场时未系安全带，操作叉车行进时对路况风险辨识不足，违规操作、遇险处置不当，导致叉车侧翻，对此次事故发生负有直接责任。

违反了《安全生产法》第五十四条的规定，鉴于方世民已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

2.西安翰邦公司法定代表人、总经理兀某某（男），作为安全生产第一责任人，职责履行不到位，未健全本单位安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育培训计划和生产安全事故应急救援预案，导致此次事故发生，对事故发生负有责任。

违反了《安全生产法》第十八条第一项、第二项、第六项的规定，建议市应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，给予其上年度收入百分之三十罚款的行政处罚。

3.西安翰邦公司副经理李某某（男），作为现场负责人，安全生产职责履行不到位，叉车退场时未到场进行监督，未对本单位特种作业人员进行安全生产教育和培训，对事故发生负有责任。

建议西安翰邦公司根据公司内部管理规定，对李某某做出相应严肃处理。

4.中铁一局项目物机部部长沈某某（男），作为机械设备租赁服务招标责任人，职责履行不到位，对西安翰邦公司审查不严，未审查西安翰邦公司安全管理规章制度及特种作业人员培训档案，对此次事故负有责任。

建议中铁一局根据公司内部管理规定，对沈某某做出相应严肃处理。

5.中铁一局项目现场带班班长邓某某（男），作为现场盯控人员，对西安翰邦公司叉车驾驶员盯控不力，对此次事故负有责任。

建议中铁一局根据公司内部管理规定，对邓某某做出相应严肃处理。

八、事故防范和整改措施

（一）西安市住房和城乡建设局要深刻汲取此次事故教训，严格落实“党政同责，一岗双责”，牢固树立红线意识，底线思维，认真贯彻落实省、市区关于安全生产工作的安排部署和要求，进一步夯实轨道交通建设工程质量安全的行政监管主体责任，加大对全市建设工程领域机械设备的安全管理，认真组织开展大排查大整治，严格按照机械设备的管理规定和操作规范，督促企业落实主体责任，全面做好各项安全生产工作，确保安全生产形势持续稳定。

（二）轨道交通集团深刻汲取此次事故教训，针对此次事故举一反三，严格落实“党政同责，一岗双责”，进一步夯实“三场联动（市场、现场、清场）”安全生产责任体系，认真贯彻落实中、省市关于安全生产工作的安排的要求和部署，定期组织开展安全生产大检查，尤其对施工单位特种设备及操作人员开展专项检查，切实消除此类隐患，确保地铁工程在建设过程中的安全监管工作。

（三）中铁一局要严格落实企业安全生产主体责任，吸取此次事故教训，举一反三，进一步加强现场作业人员安全培训教育，加强现场监督管理工作，完善对机械设备出租单位的资格审查制度，坚决防止此类事故重复发生。

（四）西安翰邦公司要严格落实企业安全生产主体责任，完善企业安全生产管理体系，健全安全生产责任制和安全生产规章制度，加强对员工的安全培训教育，制定生产安全事故应急救援预案，定期组织开展应急救援演练，切实提高从业人员安全风险意识和操作技能，严防此类事故再次发生。

1.对现场施工过程进行控制。

.《场（厂）内专用机动车辆安全技术监察规程》4.4.1一般要求首次检验，是指在场车使用单位进行自行检查合格的基础上，由特种设备检验机构在场车首次投入使用前或者改造后进行的检验。

定期检验，是指在场车使用单位进行经常性维护保养和自行检查合格的基础上，特种设备检验机构对纳入使用登记的在用场车按照规定周期（每年1次）进行的检验。

3.《场（厂）内专用机动车辆安全技术监察规程》1.3.1使用路况和标志：场车行驶路面应当平坦硬实；

4.《叉车使用手册》2.5安全操作注意事项（44）当叉车出现侧翻情况，驾驶员应双手紧握方向盘，严禁跳车。

5.《西安地铁六号线一期轨道及外部电源工程监理部安全监理制度》3.1审查施工单位的安全资质、审查施工单位的安全生产管理网络、安全生产的规章制度和安全操作规程、特种作业人员和安全管理人员持证上岗情况及进入现场的主要施工机电设备安全状况。

6.《西安地铁六号线一期轨道及外部电源工程监理部安全监理制度》3.4监督施工过程中的人、机、环境的安全状态，及时消除隐患。对施工过程中暴露出来的安全事故苗头，如设施的不安全状态、机械设备存在的安全缺陷、人的违章操作、指挥的不安全行为等，实时动态跟踪监理并发安全监督指令书，要求及时整改并复查验证。

7.《安全生产法》第十九条生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。

生产经营单位应当建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。

8.《安全生产法》第二十五条生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。