2001年9月3日，某矿副井下井口未及时关闭阻车器，把钩工在副罐内装车，导致等待进罐的矿车突然自由滑行，撞上正在罐内放大挡的把钩工方某，致其死亡。

一、事故经过

2001年9月3日2：05，机电一队把钩工方某、李某在副井下井口副罐装车，当第一辆矿车放过挡车器后，方某没有及时把挡车器复位关闭，就跑过去帮李某推车，致使第二辆车受震动自然滑行，当两人把重车装好放下大挡时，被自然滑行的重车撞上，致使方某当场死亡，李某锁骨骨折，送往医院救治。

二、事故原因

1.方某违章操作，在第一辆矿车放过挡车器后，没有及时关闭挡车器，是造成这起事故的直接原因。

2.后阻车器前边不应一次放过3辆矿车，是造成这起事故的主要原因。

3.方某及李某自保、互保意识不强，推车时没有及时向后瞭望，是造成这起事故的主要原因。

4.运转队安全管理不到位，把钩工操作规程内容不具体、不完善，是造成这起事故的次要原因。

三、防范措施

1.严格执行上、下井口装车一次只准放一辆车的规定。

2.总结事故教训，重新制定副井把钩工的操作规程。

四、启示

单岗操作，可否考虑将外来致伤害因素放在首位？