一、事故经过

2010年4月9日5时40分，某电厂集控巡检人员发现62号炉D原煤斗底部检查孔处有一块防磨板，当班值长熊××通知锅炉检修消缺，并于6时2分通知燃运班长杜×62号炉D原煤斗不上煤。12时0分该煤斗内存煤烧完，集控运行停运62号炉D磨煤机。

2010年4月9日12时8分，锅炉检修部转机班工程师杨××使用班长徐×的名字和MIS系统操作密码签发出G-RLJX-2010040071号工作票，工作负责人为杨×（男，34岁，锅炉检修部转机班工程师），工作班成员史××（男，38岁，锅炉检修部转机班专责工）。集控运行做工作票所列安全措施：停止62号炉给煤机运行断电并挂禁止操作牌；关闭62号炉给煤机密封风门并挂禁止操作牌。14时17分许可开始检修工作。检修工作开工后，检修人员在D给煤机上方原煤斗与给煤机入口闸板门间的连接缩管上割开一检修孔，18时20分从检修孔中取出全部防磨板，同时发现原煤斗内的疏松机支架垮塌。锅炉检修部高级工程师刘×（男，25岁）安排进入D原煤斗内对疏松机支架进行处理。18时30分左右工作负责人杨×通过先前割好的检修孔，在原煤斗底部1m处搭建一块木质跳板，并站在跳板上对煤斗疏松机进行处理，刘×在原煤仓外监护。18时52分刘×离开现场到生产大楼参加每晚19时的值班例会，随后配合检修工作的焊工李××（女，45岁，锅炉检修部焊工专责）进入原煤斗，史××在煤斗外监护。

18时55分左右，燃运一班巡检员李××（男，47岁，燃运9号皮带巡检员）检查发现62号炉D原煤斗已空，在未征询燃运程控员同意的情况下将该煤斗10A犁煤器控制方式切为“就地”，按下“落犁”按钮，向该煤斗上煤，看见下煤正常后又将犁煤器控制方式切为“程控”，该犁煤器自动抬起（上个班燃运程控员在得到值长通知后已将该设备状态设置为检修）。整个上煤时间约为2min，原煤将在原煤斗下部作业的杨×、李××掩埋。同时原煤斗外的史××听到煤斗内有落煤声音，看见原煤已从检修孔中落出，并发现原煤斗内两人均被压在跳板上，跳板上方积煤，迅速和现场两名工作人员展开施救，施救无效，立即到集控室汇报值长：“停止上煤，赶快救人”，同时汇报锅炉检修部领导。值长接到报告立即命令燃运停运皮带，组织人员抢救，并汇报公司领导及相关部门，同时拨打119、120求救电话。

二、原因分析

（1）燃运人员未认真执行交接班制度，未开班前会，运行各岗位间沟通不足且对设备状态了解不清，巡检员擅自操作10A犁煤器是此次事故的直接原因。

由于高速公路堵车，当班运行人员18时左右才赶到电厂（正常到现场时间为16时30分，17时正式接班），因此燃运一班匆忙接班后，设备状况只有运行副班长田××（男，47岁，燃运一值运行副班长，主持工作。当日班长因公外出）知道，对值长交待的62号炉D磨煤机不能进煤工作只传达到了程控员许××（女，41岁，燃运一班程控值班员），未传达给9号皮带巡检员；而白班9号皮带巡检员魏×（女，30岁，燃运四班巡检员）交班时未给接班巡检员李××作交待。程控员许××在安排上煤时也未向李××交待62号炉D原煤斗不能进煤。按照当日配煤要求，向62号炉A、C原煤斗进煤过程中，李××发现62号炉D原煤斗空仓，在未与许××进行联系的情况下，擅自将该煤种补进62号炉D原煤斗，造成原煤斗内检修人员被掩埋。

（2）工作票工作内容不清，安全措施不全是此次事故的主要原因。工作票所列工作内容为62号炉D给煤机检修，而最后一次检修工作实际是在原煤斗内进行的，已超出工作票所列工作内容，应该扩大安全措施范围。工作负责人杨×及易×（男，33岁，锅炉检修部主任）和刘×只是口头告知运行值长62号炉D原煤斗不能上煤，而没有进一步要求完善相关安全措施（如对D原煤斗犁煤器停电），给燃运巡检员擅自操作提供了条件，致使事故发生。

（3）检修工作负责人杨×安全意识淡薄，在扩大检修范围后，未检查原有安全措施能否保证工作安全，未认真履行工作监护职责，监护工作不到位是此次事故的重要原因。

（4）锅炉检修部高级工程师刘×在安排工作时，未认真交待安全注意事项，检修组成员史××和李××在不清楚工作票的工作内容和安全注意事项的情况下，也未主动向工作负责人杨×询问工作内容和提出安全措施，是造成此次事故的另一重要原因。

（5）值长接到集控巡检人员汇报，发现检修开孔作业，未进一步询问工作负责人工作内容有无变化，未再次核对安全措施是否完善是此次事故的原因之一。

三、暴露出的问题

（1）安全生产责任制落实不力。各级人员没有认真履行安全职责，对作业的危险点未进行有效的分析和控制，安全管理和安全监督不到位。部分燃运运行人员对岗位责任制不清楚，程控员和巡检员工作职责划分不清楚。

（2）不严格执行工作票制度。工作票签发人密码管理不严；

工作负责人未向工作组成员交待清楚工作票内容、安全措施、危险点分析及注意事项；扩大工作内容，未完善安全措施；工作负责人未认真履行监护职责。

（3）未认真执行交接班制度。主持燃运运行工作的副班长未采取有效方式向本班各岗位值班员说明当班设备运行情况和注意事项，巡检人员交班时设备状态交接不清楚。

（4）安全管理存在薄弱环节。锅炉检修部安排工作任务时忽视安全工作，部门领导、高级工程师只关注工作的技术方案，忽视了工作中存在的危险因素和必须采取的安全措施，对工作票执行情况不清楚。

（5）部分安全生产管理制度未及时进行修订，不能适应现场实际情况。

输煤系统事故案例分析

（6）安全教育培训不到位。部分员工安全意识淡薄，安全素质不高，责任心不强，缺乏自我保护意识和互保意识。

（7）人员技能水平不高。部分燃运运行人员对运行规程不熟悉。当班值长对现场检修情况了解不够仔细、安全措施审查不详实，得知煤斗已开孔，没有主动询问检修人员检修情况，反映出运行人员安全素质不高。

（8）值长对给煤机检修工作的记录不全，当班燃运程控员的值班记录与实际操作不符，燃运巡检员的记录不全。

四、防范措施

（1）立即开展为期3个月的安全大检查活动，重点检查安全生产规章制度是否完善、是否及时修订、是否执行到位；检查安全教育和培训是否到位；检查应急预案是否齐全到位；检查是否吸取事故教训，落实反事故措施；检查设备缺陷和事故隐患是否及时消除，做到即查即改，彻底消除事故隐患，对暂时不能整改项目的隐患和问题，制定并落实防范措施，指定专人负责，限期整改、跟踪落实。

（2）加强安全考核，促进责任制落实。坚持“管生产必须管安全”的原则，严格按照安全生产责任制对安全生产过程进行控制和监督，严格闭环管理，严格执行安全生产奖惩考核和目标考核，促进各级人员安全生产责任制的落实。

（3）强化现场监督，杜绝违章现象。成立由生产部门中层管理人员、安全监督人员组成的现场安全督察组，每日进行现场巡视检查，重点检查和规范人员行为，检查装置性违章和管理违章，杜绝违章现象和行为。部门安全管理人员对每一张工作票执行程序进行跟踪检查，规范工作票“三种人”（即工作负责人、工作签发人、工作许可人）行为，杜绝工作票执行不到位的情况发生。

（4）提高安全责任意识，开展全公司安全大讨论活动。各部门组织针对“4·9”人身事故和公司历年发生的典型事故的学习、反思、分析和讨论：①讨论造成事故的原因；②事故暴露的问题；③作为个人和部门采取的预防措施；④事故给员工、家庭、企业带来的危害；⑤如何进一步提高责任意识，每位员工写出心得体会。

（5）强化安全生产教育培训。重新组织运行规程、检修规程、电业工作安全规程及工作票三种人的学习和考试。组织全体员工深入学习《安全生产法》等国家有关安全生产的法律法规、集团公司及本单位安全生产规章制度。各部门根据岗位特点，重点学习安全生产责任制、岗位责任制、重大事故预防措施等制度，定期抽问员工对制度、规程的熟悉程度，达不到要求者不得上岗。

（6）制订和完善危险作业及特殊作业的安全技术措施和组织措施，举一反三地对进入原煤斗等受限空间的作业进行充分的危险点分析，采取可靠的安全措施。

（7）完善各类检修、运行操作的危险源辨识和预防控制措施，形成危险点预防控制及安全作业手册。从岗位、班组到部门层层确定各项工作危险点，采用科学的评价方法，评定危险级别并制订切实可行的防范措施。

（8）完善管理制度，理清管理流程。立即进行公司和部门管理制度、管理流程调查，找出制度漏洞和与实际不符之处，重新修订、增补公司和各部门管理制度，重点修订公司安全工作奖惩管理规定和三违考核细则，制订密码管理规定，清理管理信息系统（MIS）工作票管理、操作票管理等各类权限。

（9）加强设备整治，提高设备健康水平。组织全面普查设备状况，评定设备等级，强化现场缺陷管理，对长期存在的隐患和缺陷进行综合评定，制定防范措施。投入资金通过技术改造等手段重点对重大隐患进行治理，提高设备健康水平。

（10）增强责任意识，促进安全生产工作。落实安全生产人人有责、级级有责的核心要求，制定实施细则，落实专项资金，在公司范围内实施安全保证金制度。

（11）重视班组建设，规范班组管理。每半年组织一次班组输煤系统事故案例分析

长培训，对所有班组每月进行检查指导，规范班组各类台账，做出班组管理水平的评估。加强部门、班组安全活动的指导，公司领导、生产职能部门领导每月至少参加一次下级部门的安全活动，生产管理人员定人定时参加班组安全活动。

（12）强化三查互保意识。组织一次“三查”（即查安全思想、查安全措施、查安全工器具）互保宣讲活动，让员工深刻认识工作中三查互保的作用，提高“四不伤害”（即不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害，保护他人不被伤害）意识、互保意识，规范互保行为。成立“三查互保”检查组，每日深入现场检查三查互保工作，提出整改意见和考核。

（13）推动企业安全文化建设。通过宣传手段，传播安全理念，开展安全知识和技能教育、安全文化教育，建立保护职工身心安全的安全文化氛围，提高员工的安全价值观、安全审美观、安全心理素质。