2016年2月28日15时30分许，大同市机车实业公司机械厂，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失50万元，间接损失30万元。死者孙小垒，男，34岁，汉族，中技文化程度，大同矿区人，镗床操作工。

　　依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，经大同市人民政府批准，3月3日成立了由大同市安全生产监督管理局（简称市安监局）副局长池忠慧任组长，市安监局、市公局、市总工会和有关专家参加的大同机车实业公司“2.28”机械伤害事故调查组（简称事故调查组），并邀请大同市检察院派员参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则。通过现场勘验、查阅资料、调查取证、专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故单位基本情况

　　大同机车实业公司位于大同市城区大庆路前进街5号，成立于1981年9月，是由中车集团大同电力机车公司主办，以制造轨道交通装备配件等主产品的中型集体企业，注册资金2332.5万元，法人代表郝文宏（男，55岁），现有职工1500余人。公司下设7个部和8个单独核算单位，实行“财务集中管理，分灶吃饭”的管理模式。2015年实业公司主营业务收入3482.56万元，安全费用提取200.7万元。

大同机车实业公司机械厂（以下简称机械厂）为大同机车实业公司下属单位，现有员工400余人，厂长王国君（男，56岁，主要负责人）。生产作业组织有：主变一工段 、主变二工段、加工工段、备料工段、整备工段和喷漆工段。各工段生产任务均由机械厂生产组直接下达。

　　（二）资质情况

大同机车实业公司营业执照统一社会信用代码91140200602161119G，登记机关为大同市工商行政管理局，公司经营期限1981年9月27日至长期，经营范围为机车车辆配件等。

　　（三）现场管理及相关人员情况

　　发生事故的TPX6113镗铣床属机械厂加工工段，因加工工段厂房面积不足，该设备安装在备料工段厂房内东端。该设备及操作工由加工工段负责管理，加工工段长：张海龙。

　　机械厂现场的日常安全管理由机械厂3名专职安全员马进、孔广军、王桂香负责（3人分别取得大同市安全生产监督管理局与大同机车技师学院安全生产培训中心发放的安全生产管理人员合格证）。

　　二、事故发生经过及救援处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2016年2月28日14时50分许，大同机车实业公司机械厂加工工段职工孙小垒，按照工作安排，进入备料工段厂房（厂房内还有备料工段2人从事其它工作，与孙操作的镗床约66米距离），到TPX6113镗铣床为ABB公司进行工装部件修整加工。15时30分左右，机械厂检查科科长云岚到车间检查工作，经过备料工段时，听到镗铣床响声异常，发现操作工已被机床绞入，遂立即切断电源，并电话报告机械厂刘振明副厂长。

　　（二）应急处置情况

　　事故发生后，机械厂领导、实业公司相关领导第一时间赶到现场，立即启动了应急预案，迅速拔打了120救援电话，120救援中心人员（大同市二医院急救中心派出）约16时10分到达现场后，确认孙小垒已死亡。16时18分，公司安全管理室主任马新才向市安监局上报了事故信息，对现场进行了保护。市安监局接到事故报告后，17时20分马根海调研员，监管四科李建铭科长立即赶赴事故现场，查看并了解情况，要求大同机车实业公司领导立即组织进行现场清理，同时责令全公司所属企业停产整顿、排查安全隐患、举一反　　三、汲取事故教训，并要求妥善安抚死者家属，全力做好各项善后工作。

　　三、事故性质

　　经调查认定，这起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、事故原因

　　（一）直接原因

　　孙小垒操作镗铣床，未按规定穿着工作服；在刀具旋转时，违反机床操作规程靠近镗铣床旋转部位。导致工作服下摆与主轴上刀套锁紧楔销尾部发生挂、碰，造成工作服与主轴缠绕，最终导致本人被绞死。

　　（二）间接原因

　　1、作业现场安全管理存在漏洞。一是把加工车间的镗铣床安放在备料车间，进行跨作业区域作业，未按照《安全生产法》第45条规定，制定跨区域作业的安保协议，更没有针对本单位存在的这一特殊情况，制定相关的管理制度；二是对存在较大危险因素的设备TPX6113卧式镗铣床，没有按照国家规定要求设置安全警示标志；三是配套的安全设备维修不及时，对已损坏的备料车间监控设备未能及时更换和维修，不能对生产场所的生产工作安全状况进行有效的监督。

　　2、教育培训不到位，文化宣传不落实。一是教育培训内容不全面，教学形式不规范，安全教育培训流于形式；二是对员工经常性的安全教育不够，致使员工安全意识放松，自我约束力不强，违章作业，违规操作，酿成事故发生；三是安全生产文化宣传不落实。厂区内无警示、宣传标识。

　　3、安全监管不到位。隐患排查治理“五落实”不到位，没有安全隐患排查治理的台账，安全生产责任不到位，没有形成“一级对一级负责”的责任体系。

　　4、应急演练形式单一，针对性不强。现场处置方案不完善，应急演练不规范，近年只进行消防演练，没有针对本企业可能发生的事故灾难进行预测和演练。

　　五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

　　1、孙小垒，男，汉族，1982年1月5日出生，群众，违规着装，违规操作，是这起事故的直接责任人，因死亡不予追究。

　　2、郝文宏，男，汉族，党员，1960年5月31日出生，大同机车实业公司经理，实业公司安全生产第一责任人，安全生产责任制督促落实不到位，安全监管督促不力，应负主要领导责任。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第1款之规定，由市安监局处上一年年收入30%的罚款。

　　3、马录宝，男，汉族，1962年10月26日出生，大同机车实业公司总工程师，是公司安全生产协调和组织者，对公司安全生产工作监管不力，由大同机车实业公司按照企业有关管理规定，作出行政处理，处理结果报市安监局。

　　4、马新才，男，汉族，1962年6月25日出生，大同机车实业公司生产安全管理室主任，负责公司安全生产监管工作，对全公司安全生产监管不力，由大同机车实业公司按照企业有关管理规定，作出行政处理，处理结果报市安监局。

　　5、范存孝，男，汉族，1959年9月10日出生，大同机车实业公司资产管理室主管，具体负责机床设备操作资格培训工作，对员工经常性教育不够，安全培训不到位，由大同机车实业公司按照企业有关管理规定，作出行政处理，处理结果报市安监局。

　　6、朱小华，男，汉族，1972年1月3日出生，大同机车实业公司人力资源部人事室主任，具体负责安全生产教育培训工作，对员工教育培训教育不到位，由大同机车实业公司按照企业有关管理规定，作出行政处理，处理结果报市安监局。

　　7、王国君，男，汉族，1960年1月24日出生，大同机车实业公司机械厂厂长，机械厂安全生产第一责任人，主体责任落实不到位，安全生产监管不力，应负主要领导责任。由大同机车实业公司按照企业有关管理规定，作出行政处理，处理结果报市安监局。

并依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第1款之规定，由市安监局处上一年年收入30%的罚款。

　　8、李文君，男，汉族，1964年4月12日出生，大同机车实业公司机械厂党支部书记，作为企业党组织负责人，对本企业安全生产主体责任落实不到位，安全生产监管不力，应负主要领导责任，按 “党政同责”的相关要求，由大同机车实业公司按照企业有关管理规定，作出行政处理，处理结果报市安监局。

　　9、刘振明，男，汉族，1964年6月8日出生，大同机车实业公司机械厂副厂长，作为安全生产的分管负责人，对安全生产监管不力，由大同机车实业公司按照企业有关管理规定，作出行政处理，处理结果报市安监局。

　　10、张庆利，男，汉族，1960年7月4日出生，大同机车实业公司机械厂生产科科长，具体负责机械厂安全监管员工培训教育工作，安全教育培训不到位，安全生产监管不力，由大同机车实业公司按照企业有关管理规定，作出行政处理，处理结果报市安监局。

　　11、张海龙，男，1988年7月26日出生，大同机车实业公司机械厂加工工段段长，是加工工段安全生产的具体负责人，安全监管不到位，对员工经常性教育不够，由大同机车实业公司按照企业有关管理规定，作出行政处理，处理结果报市安监局。

　　12、尹国忠，男，汉族，1975年12月14日出生，大同机车实业公司机械厂加工工段组长，对员工督促检查不力，由大同机车实业公司按照企业有关管理规定，作出行政处理，处理结果报市安监局。

　　13、马进，男，汉族，1968年10月10日出生，大同机车实业公司机械厂专职安全员，安全监管不到位，由大同机车实业公司按照企业有关管理规定，作出行政处理，处理结果报市安监局。

　　14、依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1款之规定，由市安监局对大同机车实业公司处30万元罚款。并在全市冶金机械行业工作会议上做出深刻检查。

　　六、事故防范措施建议

　　为了认真汲取此次事故教训，杜绝今后此类事故的发生，确保企业生产安全，提出防范措施如下：

　　（一）严格落实企业主体责任。要进一步完善安全生产责任体系，把安全生产责任落实到具体责任人的肩上，达到一级对一级负责，做到明责，知责，履责，尽责，追责。

　　（二）深入开展安全生产大检查。大同机车实业公司要立即在本公司开展一次安全生产大检查行动，严格按照隐患排查治理“五落实”要求，把安全隐患整改到位，建立安全生产大检查隐患排查治理台账，坚决杜绝“三违”现象和监管盲区。要将此次事故情况通报全公司，深刻汲取事故教训，举一反三，严防事故的再次发生。

　　（三）进一步加强作业现场管理。要科学管理作业现场，进一步完善各项管理制度和措施，规范作业现场，完善各类监管措施和手段，在危险作业场所要增设安全警示标志，提醒从业人员时刻注意生命安全。各种警示标志和监控设施未经有关负责人批准，不得移动和拆除。

　　（四）深入细致开展安全生产宣传教育培训。大同机车实业公司要保证从业人员具备必要的安全知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。积极开展安全文化建设，使从业人员知悉自身在安全生产方面的权利和义务。加强培训工作，做到未经培训安全生产教育培训的从业人员，不得上岗作业，并完善安全生产培训教育档案，如实纪录培训时间、内容、参加人员及考核结果。

　　（五）进一步完善应急预案体系。要认真落实国家安监总局74号令《企业安全生产应急管理九条规定》，针对企业可能存在的危险源和危险因素，认真编制专项预案和现场处置方案，并积极开展应急演练活动，使从员人员了解各类事故应急处置方案和措施，全面提升企业事故应急处置的能力。