2015年9月17日21时40分左右，大同第二发电厂光达粉煤灰加气砌块厂（简称光达粉煤灰加气砌块厂）发生一起FG加气混凝土切割机机械挤压一般生产安全事故，死亡1人，死者侯操，男，汉族，31岁，初中文化程度，大同浑源人，切割机辅助工。事故发生后，车间主任王建军立即拔打了120急救电话，120医护人员赶到现场确认侯操已经死亡。

　　依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，2015年10月12日，南郊区人民政府组织区安监局、区公安局、区监察局、区总工会等单位成立了大同第二发电厂光达粉煤灰加气砌块厂“9.17”生产安全事故调查组（简称事故调查组），并邀请了南郊区人民检察院派员参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘察、调查取证，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，制定了防范措施，形成了事故调查报告。

　　一、事故发生单位概况和切割机主要构造及操作人员概况

　　1、事故发生单位概况

光达粉煤灰加气砌块厂隶属于大同第二发电厂光达实业总公司，成立于1989年，独立核算，所占土地为大同市第二发电厂实业总公司院内闲置土地。2013年4月25日，大同市环保局通过了对光达粉煤灰加气砌块厂的环评批复，批复文号见同环函[2013]105号。截止2014年底，总资产达2252万元，主导产品是利用大同第二电厂废弃粉煤灰生产06级粉煤灰加气混凝土砌块，产品质量经山西省节能监测中心和大同市质监局质量检验所检验，符合GB/11968-2006《蒸压加气混凝土砌块》技术要求。2015年-2016年进行全面技改扩建，主要设备有FG加气混凝土切割机1台，双梁行车2架，蒸压釜7条，年处理粉煤灰6万吨，处生产能力达15万立方米粉煤灰加气砌块。企业类型为集体所有制，住所位于大同市开发区青年路光华路1号，法定代表人陈文刚，注册资金240万元，经营范围为建筑用粉煤灰砌块砖、空心砖制造；粉煤灰系列产品制造、粉煤灰销售。

　　光达粉煤灰加气砌块厂营业执照注册号为14020410100565，登记机关为大同市工商行政管理局，公司营业期限为1989年03月09日至长期。

　　光达粉煤灰加气砌块厂组织机构代码证代码为11040217-4，登记号为组代管14038－002375-1，颁发单位为大同市质量技术监督局经济技术开发区分局，有效期自2012年09月17日至2016年09月17日。

　　光达粉煤灰加气砌块厂建筑节能技术（产品）认定证书编号为(晋）JZJN2014268号，颁发单位为山西省住房和城乡建设厅，有效期限为2014年07月10日—2016年07月10日。

　　2、FG加气混凝土切割机主要构造及操作人员概况

　　FG加气混凝土切割机是生产加气混凝土的主要设备，它是将浇模、静停后达到适宜于切割要求的坯体，按照规定的切割尺寸，切割出砌块或板材。 FG加气混凝土切割机由机械部分、液压系统、电控系统组成。

　　机械部分由翻转台、传动机架、水平切割车、横切装置、上支承等组成。翻转台是切割机的核心部分，它是由固定架、翻转架、大滑车架、小滑车架、翻转辆、轴承座、翻转液压缸、大滑车架推进液压缸、小滑车架推进液压缸、模底板自动锁紧装置等组成。翻转台的作用是将静停后的坯体同模底板用吊具放在大滑车架上，然后推进大滑车架向小滑车架的方向移动，当坯体的一个侧面靠在小滑车台面上后，操纵翻转架连同坯体翻转90度并到位，然后再将小滑车架连同坯体向前推进、离开大滑车架和模底板，这时的坯体就到达了切割位置以待，对其实施切割。由于模底板被自动锁紧装置锁在大滑车上，故模底板不会倾倒。液压系统由液压站、操纵台、液压缸、管路及管件等组成。电控系统由电控柜、操作台和各个电气元件组成。

　　FG加气混凝土切割机由刘东红操作，由侯操辅助。刘东红和侯操相互配合共同把行车吊运过来的坯体和模底板放到大滑车架上的定位销孔内。当坯体靠到小滑车架上并翻转后，侯操抽掉模底板上膜，对坯体进行刮过。当坯体切割完成返回到大滑车架上后，刘东红和侯操相互配合把切割好的坯体挂钩到行车上运走。

　　刘东红，男，汉族，48岁，初中文化程度，浑源人，切割机操作，工龄六年，该工种工龄一年半。

　　侯　操，男，汉族，31岁，初中文化程度，浑源人，切割机辅助工，工作试用期期间，该工种工龄近一个月。 

　　二、事故经过

　　光达粉煤灰加气砌块厂全天分白班和夜班生产，事故发生时为夜班生产时段，工作时间为晚8点到次日7点。2015年9月17日晚8时，二车间主任王建军同往常一样安排车间各岗位工人上班开始生产。FG加气混凝土切割机由刘东红操作，由侯操辅助。刘东红站在切割机操作柜旁，切割机的南面，侯操站在切割机的北面。晚21时40分左右，在行车将坯体同模底板放到大滑车架上后，侯操告诉刘东红：模底板定位销孔内有废料，坯体好像没有放平。刘东红走近切割机查看后，向侯操示意这不影响切割机切割，便返回到切割机操作柜开始启动切割机。在刘东红启动切割机操作运转时，侯操仍在切割机大滑车架上坯体和小滑车架之间探身工作，上半身未离开切割机。刘东红在未与侯操及时联系沟通,未确认侯操是否离开切割机及大小滑车间空隙的情况下，便启动切割机操作柜开始操作大滑车架上坯体的一面向小滑车台面行进贴靠，导致仍在切割机大滑车架上坯体和小滑车架之间探身工作，上半身未离开切割机的侯操被切割机大滑车架上坯体与小滑车架挤压夹住胸部，并发出喊叫声。刘东红在听到侯操的喊叫声后，立即操作切割机大滑车架向后倒离小滑车架，松开被挤压夹住的侯操，并停止切割机的运转。刘东红跑到侯操被夹住的地方，同其他岗位工人王长松、冯喜平一起将侯操抱下平放在地面上，并进行了简单的急救（掐人中）。二车间主任王建军在看到事故后立即拔打了120急救电话，120医护人员赶到现场后确认侯操已经死亡。同时王建军向厂长陈文刚报告了事故情况。

　　三、事故性质

　　经调查认定，这起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、事故原因

　　1.直接原因

　　刘东红在未与侯操及时联系沟通，未确认侯操是否离开切割机及大小滑车间空隙的情况下，便违规启动切割机操作柜开始操作大滑车架上坯体的一面向小滑车台面行进贴靠，导致仍在切割机大滑车架上坯体和小滑车架之间探身工作，上半身未离开切割机的侯操被切割机大滑车架上坯体与小滑车架挤压夹住胸部，当场死亡。是造成这起事故的直接原因。

　　2、间接原因

　　①光达粉煤灰加气砌块厂对本厂从业人员安全生产教育培训不到位，特别是对新上岗人员未进行岗前教育和考核。本厂从业人员安全生产意识淡薄，不具备本岗位必要的安全生产知识，不熟悉本厂安全生产规章制度和岗位安全操作规程，不知悉自身在安全生产方面的权利和义务。

　　②光达粉煤灰加气砌块厂生产车间安全警示标志不足，不明显。光达粉煤灰加气砌块厂未监督从业人员在作业过程中正确佩戴和使用劳动防护用品，从业人员安全防护措施落实不到位。

　　③光达粉煤灰加气砌块厂安全大检查工作不扎实，安全隐患排查不到位，从业人员违章违规作业现象多发，安全监管存在盲区。

　　④在多人系统工作中，从业人员相互之间动作不协调，信息交流不充分，不及时，加之视野的局限，特别是易于发生“时间滞差”和“工作惯性”，造成由设备给人以危害促成事故的发生。

　　五、事故责任认定与处理建议

　　1、刘东红在未与侯操及时联系沟通，未确认侯操是否离开切割机及大小滑车间空隙的情况下，便违规启动切割机操作柜开始操作大滑车架上坯体的一面向小滑车台面行进贴靠，导致侯操被切割机大滑车架上坯体与小滑车架挤压夹住胸部，当场死亡。是这起事故的直接责任人。建议所在企业解聘。

　　2、李雁平，男，汉族，山西大同人，1962年9月生，初中文化，现任大同第二发电厂光达粉煤灰加气砌块厂安全员，不履行工作职责，安全意识淡薄，对职工安全教育培训不到位，对企业存在的违规操作行为管理不力，对这起事故应负主要责任，建议所在企业免去其安全员职务。

　　3、王建军，男，汉族，山西浑源人，1973年11月12日生，初中文化，现任大同第二发电厂光达粉煤灰加气砌块厂车间主任，不履行工作职责，安全生产责任制落实不力，对职工安全教育和车间安全管理不到位，对现场违规操作行为制止不及时，对这起事故应负主要责任，建议所在企业免去其车间主任职务。

　　4、昝振强，男，汉族，山西大同人，1962年12月27日生，大专文化，现任大同第二发电厂光达粉煤灰加气砌块厂生产副厂长，不正确履行工作职责，安全生产责任制落实不力，对职工安全教育和企业安全管理不到位，安全生产管理意识淡薄，对这起事故应负领导责任，建议所在企业免职处理。

　　5、陈文刚，男，汉族，江苏六合人，1961年7月9日生，高中文化，中共党员，现任大同第二发电厂光达粉煤灰加气砌块厂厂长，未能正确履行工作职责，企业安全生产责任制督促落实不力，对职工安全教育和企业安全生产管理不到位，对这起事故应负主要领导责任，建议所在党组织给予党内警告处分。同时，依据《安全生产法》第九十二条第一项，建议给予陈文刚上一年年收入（5.22万元）30%的行政罚款，计1.57万元。

　　6、王燕兵，男，汉族，山西大同人，1974年3月19日生，大专文化，中共党员，现任大同第二发电厂光达实业总公司副总经理兼安全生产部部长，不正确履行工作职责，对企业安全生产责任落实情况督促不力，对企业安全生产管理和员工安全教育培训督促不到位，应负重要领导责任，建议其向公司作出书面检查。

　　7、光达粉煤灰加气砌块厂发生一般生产安全责任事故，依据《安全生产法》第一百零九条第一项，建议给予光达粉煤灰加气砌块厂行政罚款20万元。

　　以上行政罚款由南郊区安监局负责落实。以上企业人员行政处理由本企业负责落实。

　　六、防范措施

　　1、光达粉煤灰加气砌块厂要立即在本厂开展一次安全大检查工作，严格按照隐患排查治理“五落实”要求,把安全隐患整改到位，建立安全大检查隐患排查治理台账，杜绝“三违”现象和监管盲区。要将此次事故情况通过全厂，深刻汲取此次事故教训,举一返三，严防事故的再次发生。

　　2、光达粉煤灰加气砌块厂要加强对从业人员进行安全教育和培训工作，保证从业人员具备必要的安全知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的的安全操作技能。了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。建立安全生产培训教育档案，如实记录安全生产教育培训的时间、内容、参加人员及考核结果。

　　3、光达粉煤灰加气砌块厂要加强本公司安全监督管理，要为从业人员配备符合国家标准的劳动防护用品，并督促从业人员正确佩戴使用劳动防护用品。在切割机等危险作业场所要增设安全警示标志，提醒从业人员时刻注意生产安全。各种警示标志未经有关负责人批准，不得移动和拆除。

　　4、要加强多人系统工作中从业人员相互之间动作协调性，信息交流一致性，准确及时性，要强化现场操作人员对机械设备周边人员滞留情况的确认度，杜绝习惯性和经验性违章，避免由设备给人以危害促成事故的发生。