2017年12月15日14时30分左右，在海口市秀英区海口高新区狮子岭工业园区光伏北路4号海南鑫易园包装材料有限公司厂区车间内发生一起机械伤害事故，导致一人受伤昏迷，经送海南省农垦总医院抢救无效，于2017年12月15日17时死亡。造成直接经济损失63万元。

接到事故报告后，区安监局立即赶赴事发现场，会同海口高新区管委会开展事故调查和善后处置工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告与调查处理条例》和《海南经济特区安全生产条例》的有关规定，经区政府批准，成立了由区安监局牵头，区监察委、区科工信局、区人社局、区总工会、海口高新区管委会和市公安局开发区分局为成员的海南鑫易园包装材料有限公司“12.15”一般机械伤害死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”）。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、分析论证、集体讨论等方式，查明了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议， 并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）涉事单位基本情况
海南鑫易园包装材料有限公司（以下简称“鑫易园公司”），统一社会信用代码：91460100324201****,公司注册地址：海南省口市琼山区海府路金鹿花园十七栋**，公司成立日期：2014年12月22日，注册资本：壹佰零捌万圆整，法定代表人：陈伟*。办公电话：0898－655807**。经营范围：包装材料、印刷品、日用百货、电子产品、建材、装饰材料、五金交电、通讯器材和销售。

2015年8月10日，海南农丰宝肥料有限公司将位于海南省海口市高新区狮子岭飞地工业园内火矩横路7号的海南农丰宝肥料有限公司厂区内的场地、仓库、办公楼、工人宿舍、空地、供电供水现状，即海南农丰宝肥料有限公司原生产场地及所有附属物租赁给海南海和顺实业有限公司（双方签订租赁合同、安全管理协议，租赁期限为30年，即2015年8月15日至2045年8月14日）；海南海和顺实业有限公司法定代表人钟振赞以公司名义作为担保人将海南农丰宝肥料有限公司厂区内空地部分（约10000平方米）转租给陈宏敏、翁照明（双方签订租赁合同、安全管理协议，租赁期限从2016年7月17日至2045年8月17日）；陈宏敏、翁照明将空地承租后，以海南农丰宝肥料有限公司的名义进行报建，在空地上盖起了30栋大小不一的钢结构厂房。2017年8月15日，陈宏敏与鑫易园公司签订《租赁合同》，将狮子岭工业园区光伏北路4号海南农丰宝肥料有限公司厂区的二期厂房中的3号厂房面积3117平米的厂房出租给鑫易园公司，用于包装材料的生产。租赁期限为5年，即2017年9月1日至2022年8月31日。双方签订了安全管理协议，明确了安全管理职责。

（二）事故涉及相关人员
1.吴晰鸿，男，24岁，身份证号：46000619941012****，住址：海南省万宁市国营东岭农场****，联系电话：1778842****，职务是海南鑫易园包装材料有限公司常务副总、厂长。

2.陈宏敏，男，56岁，身份证号：46000719620703****，住址：海南省海口市龙华区海秀大道116号****，联系电话：1887697****。海南鑫易园包装材料有限公司租赁厂房的业主（甲方）。

（三）事故造成人员伤亡及经济损失情况
事故共造成1人死亡（死者翁应军，男，26岁，身份证号：46000619920716****，住址：海南省万宁市长丰镇黄山村委会梁宅村**，模切机机长），直接经济损失：63万元。

二、事故发生经过及事故救援情况

(一)事故发生及救援经过
海南鑫易园包装材料有限公司位于狮子岭工业园区光伏北路4号海南农丰宝肥料有限公司厂区的二期厂房中的3号厂房内，该厂房为钢结构厂房，面积为3117平方米，呈长方形，坐南向北，北侧两端有两个大门。发生事故的模切机位于厂房西北侧，距北侧墙边有12米，西侧墙边12米。模切机是鑫易园公司2017年9月10日跟唐山新联印刷机械集团玉田县联瑞印刷机械有限公司购买的，型号为XLMY1300D全自动平压模切机，有产品合格证明书。模切机于2017年11月27日安装完工，并进行试运行。

2017年12月15日中午1时30分，该厂工人开始上班，翁应军在未关掉模切机开关电源的情况下清扫模切机内部纸屑，在约14点30分时发生事故，被模切机横轴夹住头部至颈部的部位（据海南省农垦总医院病历：患者于约半小时前在干活时不慎被机械挤压头部、面部、颈部，致不省人事，伤后即被同事用车接来我院。病程中患者已不省人事，呼之不应，无大小便失禁，无肢体抽搐。）。该厂厂长吴晰鸿出来巡查时听到模切机异响，发现翁应军被夹住，立即叫上梁立琼、陈能宝等几个工人进行施救。拉出翁应军时还有呼吸，就立即用吴晰鸿的车送去海南省农垦总医院抢救。2017年12月15日下午17时左右经抢救无效死亡。

(二)事故报告及应急处置情况
事故发生后，区安监局于2017年12月15日接到海口高新区管委会事故报告后，立即派员赶到事故现场开展调查取证工作，并向秀英区政府和市安监局报告事故和现场处置的有关情况，督促相关单位处理善后事宜，确保社会稳定。

（三）职能部门监管情况
2017年10月31日，海口高新区行政监管局组织专家开展安全生产大检查，到海南农丰宝肥料有限公司二期厂房检查时，发现海南鑫易园包装材料有限公司已经进驻该公司二期厂房（该厂房正在进行内部装修中），正在安装设备，专家当场检查了安全生产情况，并下达了限期整改通知书，要求在11月2日前完成整改。11月2日高新区行政监管局工作人员再次检查海南农丰宝有限公司二期厂房，发现海南鑫易园包装材料有限公司正在调试生产设备，厂房未组织竣工验收，当场给海南农丰宝肥料有限公司下达整改通知书，要求该公司“立即停止使用”二期厂房，未完善手续前不得交付租赁企业使用。

三、事故原因分析及性质认定

（一）直接原因
翁应军本人思想麻痹、安全意识淡薄， 违反操作规程，未按要求切断模切机电源的情况下就对模切机内部进行清扫，致使模切机夹到他本人，是本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因
易鑫园公司安全管理制度不健全，现场安全管理不力，安全巡查不到位，不能及时发现和制止员工独自清扫机器内部纸屑行为；二是安全培训教育落实不到位，致使员工独自清扫模切机内部纸屑。是本次事故发生的间接原因。

（三）事故性质
经调查认定，海南易鑫园包装材料有限公司“12.15”一般机械伤害死亡事故是一起生产安全责任事故。

四、责任认定及处理建议

1.翁应军安全生产意识淡薄，违反机械安全操作规程和有限空间作业规定导致事故发生，对本次事故的发生负有直接责任，但鉴于翁应军已在事故中死亡，建议免予追究其责任；

2.海南鑫易园包装材料有限公司吴晰鸿厂长履行安全生产管理职责不到位，未建立完善安全生产规章制度，未有效实施该企业安全生产教育和培训计划；开展安全巡查不到位，未及时发现和制止翁应军的违规行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定，对事故的发生负有安全管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议处上年年收入百分之三十的罚款；

3.海南鑫易园包装材料有限公司企业主体责任落实不到位，安全管理制度不健全，开展安全培训教育不到位，安全巡查不到位，未能有效杜绝员工的违反操作规程行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第三十八条规定，对事故的发生负有安全管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议处二十五万元人民币的罚款。

五、防范措施及整改建议

1.海南鑫易园包装材料有限公司要认真分析此次事故原因，总结事故教训，建立健全本单位制度并落实到位。要立即开展全员警示教育，特别是员工岗位职责、操作规程、规章制度等方面的安全教育，提高全员安全意识，确保不发生类似事故。

2.海口鑫易园包装材料有限公司要举一反三，立即开展隐患排查工作，对生产现场事故隐患进行逐一排查、整改，整改过程中要制定整改方案，严格安全措施，加强现场监管，确保安全生产，确保万无一失。

3.建议高新区管委会和行业主管部门举一反三，加强对辖区、行业生产经营单位检查巡查工作，对检查中发现的问题要及时督促生产经营单位落实整改责任。要扎实推进工贸企业安全生产事故警示教育活动，不断增强员工安全防范意识，杜绝类似事故再次发生。