2018年4月4日13时50分，凌源钢铁股份有限公司第一轧钢厂在检修更换1#棒材加热炉后1#天车小车上的卷扬减速机时发生一起机械伤害事故，造成天车维修班班长张某死亡，直接经济损失约为90万元。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号）的有关规定，朝阳市政府立即成立由市安监局、市监察委、公安局、总工会等部门人员和专家组成的“4·4”事故调查组展开事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

1.凌源钢铁股份有限公司（以下简称凌钢股份公司）是经辽宁省体改委（辽体改发[1993]第154号）批准,于1994年5月4日由原凌源钢铁公司(1997年12月29日改制为凌源钢铁集团有限责任公司)独家发起,以定向募集方式设立的股份有限公司。凌钢股份公司是凌钢的主体，2000年在上交所挂牌上市。主营业务为冶金产品(含副产品)生产、经营、开发等。

凌钢股份公司是凌钢集团唯一的钢铁产品生产单位，现有年产钢能力600万吨，主要设备包括高炉五座，转炉六座，连续棒材轧线五条，高速线材轧线一条，中宽热带轧线一条，焊接钢管生产线九条。

2.凌钢股份公司第一轧钢厂（以下简称第一轧钢厂）是凌钢股份公司的主体生产厂之一，始建于1966年，2006年2月由原第一轧钢厂和原棒材优化整合而成。2014年7月第一轧钢厂重新整合，现管辖连续棒材轧线五条，现有职工535人，设有生产科、技术科、设备科、安全科、经营科、办公室。该厂设置两个车间，5个工段，主要负责日常生产操作，设备点检维护维修及组织等。目前包含1#棒材、2#棒材两个，其中1#棒材具有年产85万吨的生产能力，目前主要生产Φ10、Φ12、Φ14螺纹钢，以及Φ10、Φ12、Φ16、Φ18、Φ20的圆钢，及韩标、英标、美标等各种规格产品，还自主研发了矿用锚杆钢筋。

（二）事故设备名称及参数

设备名称为桥式起重机（以下简称1#天车），型号为QZ10/10-28A7，注册代码为40102113002004050288。该特种设备2年一检验，检验单位为朝阳市特种设备监督检验所，目前处在检验合格期内（检验日期为2016月8月9日、报告编号为QQD2016-13-037）；1#天车的小车平台上卷扬减速机（以下简称减速机）主电机型号为YZR315M-10/75KW双轴，额定电压380V、额定电流173.8A、转速585r/min；减速机型号为PJ650-V-4CA,速比20.49；连接轴型号为322C(65﹡140)-1621mm

（三）死亡人员情况

张某，男，满族，身份证号为21052119920525****，家住凌源市，凌钢股份公司第一轧钢厂天车维修班钳工，2018年3月26日任天车维修班班长。2018年4月4日，在凌源钢铁股份有限公司第一轧钢厂1#棒材加热炉后1#天车的小车上检修更换卷扬减速机时，被电机带动的联动轴击打在身上,后经公安司法检验鉴定张某尸体见胸廓变形，多处肋骨骨折，双侧下肢骨折，符合脏器破裂及创伤性休克死亡。

二、事故经过及救治情况

2018年4月4日7时20分，第一轧钢厂天车维修班召开班前会，天车零点班班长冯某报告天车作业区作业长陆某，1#棒材加热炉后1#天车小车上靠近驾驶室侧卷扬减速机快速轴断裂需要更换，作业长陆某安排设备科机械点检员郭某及天车维修班长张某到现场查看情况，待查看现场后做出决定更换减速机。张某随即按要求填写了《第一轧钢厂检修作业指导书》，并对参加检修的杨某、李某两人进行了安全交底，杨某和李某分别在《第一轧钢厂检修作业指导书》上进行了确认签字。8时左右，张某、杨某和李某三人带着维修工具来到1#天车位置，一起上了天车的小车平台作业现场，三人开始进行拆卸减速机作业。将拆卸下来的减速机用电葫芦吊运到地面，又将新的减速机运到现场，发现新减速机的键槽与制动轮键槽不匹配，于是张某与点检员郭某到加工间削键。此时已到午饭时间，李某与杨某去吃午饭，张某把键改完后也去吃午饭。

吃完午饭后，张某、李某和杨某返回作业现场，在1#天车位置地面将新减速机组装完毕后，用电葫芦将其吊运到1#天车小车平台上安装位置，三人开始固定和安装减速机及调整抱闸轮，13时左右，张某靠近减速机转动轴侧已将地脚螺丝固定，杨某、李某二人在滚筒一侧还在固定地脚螺丝。张某指挥当班天车工谢某点一下天车，并约定张某在用大扳手敲击安全栏杆的声音后，就马上停车。13时50分左右，谢某领会后，进入天车驾驶室关好仓门开始鸣铃后点动下降卷扬，刚点动一下，就听见一声惨叫，谢某马上停止操作，迅速回零位断电。此时，在滚筒一侧固定地脚螺丝的杨某、李某听到鸣铃后，马上起身欲从小车平台一前一后下到天车平台。不料天车已经启动。待听到惨叫声、天车闭合后，杨某、李某二人回身看见张某横趴在滚筒和连接轴上，左小腿变形并有血迹人已昏迷。检修人员立即将事故情况通知作业长陆某，作业长陆某逐级上报了情况并拨打120急救电话。待将张某抬至地面，并用及时赶到的救护车送到凌钢医院抢救，经抢救无效于14时57分死亡。

三、事故现场勘验情况

事故发生在1#棒材车间加热炉后1#天车小车检修平台上，该小车工作原理是由一个通轴电机通过输出轴与两端传动轴铰联接，传动轴另一端的齿形联轴器与减速机上的制动轮通过销螺栓相联带动两侧的减速机来进行工作。现场勘查发现，检修人员在事故发生前已经对小车右侧的减速机更换完毕，且制动轮与减速机的输入轴已安装完毕并锁紧，传动轴上的齿形联轴器与制动轮相脱离没有有效连接，传动轴靠近主电机处已经发生弯曲；传动轴上的齿形联轴器与制动轴连接的八条螺栓没有使用，其中有1条新螺栓在小车平台检修现场，其余7条新螺栓均放在天车的行走平台上。对现场的一条新螺栓螺纹的受力情况进行检查没有受力损伤；现场用旧螺栓对螺栓孔进行验证，旧螺栓根本穿不进去，需要借助外力的击打才能穿入，而对新更换的制动轮的螺栓孔内的油漆进行检查，没有受力痕迹。可以判定在事故发生时电机启动，齿形联轴器瞬间从制动轮上脱落，传动轴端头的外齿套随电机呈锥体形状快速转动击打到检修人员。

四、事故原因及事故性质

（一）直接原因

1.天车维修作业人员检修更换减速机过程中，在齿形轴与制动轴未用螺栓有效连接的情况下，盲目指挥天车工点动下降卷扬，主电机高速运转产生的巨大动力使传动轴连带外齿套与减速机相脱离，转动轴连带外齿套一起随电机锥形高速旋转击打到站在危险区域内的张某，是这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.安全规章制度和操作规程针对性和操作性不强，未能针对作业人员与作业对象的不同，制定相应的安全规章制度和操作规程。

2.“三级安全教育”尤其班组安全教育培训考核流于形式，作业人员安全生产意识淡薄，在未确认齿形联轴与制动轴未用螺栓连接的情况下盲目启动机器，作业过程中明显存在违章操作行为。

3.负有现场安全监护管理职责的人员未能履职尽责，未能及时发现并制止作业过程中的违章行为。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对有关责任单位和责任者的处理建议

（一）对事故单位的处理建议

凌钢股份公司安全生产主体责任落实不到位。“三级安全教育”尤其班组安全教育培训流于形式，制定操作规程缺乏针对性和可操作性，作业人员安全制度操作规程不落实，现场监护人员未履行监护责任，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，参照《国家安全生产监管总局关于印发〈安全生产行政处罚自由裁量标准〉的通知》之规定，建议对凌钢股份公司给予人民币30万元的行政处罚。

（二）对事故责任者的处理建议

1.第一轧钢厂天车维修班班长张某，在齿形联轴与制动轴未用螺栓连接的情况下，违反相关规定，冒险指挥天车工启动天车，对事故发生负有直接和主要责任。鉴于其已在事故中身亡，建议不再追究其责任。

2.第一轧钢厂天车维修班作业人员杨某、李某，在检维修作业中违反场内《天车巡检、检修、天车轨道运行区域作业的安全管理规定》，未对检维修现场进行安全确认的情况下，对指挥天车启动未进行制止，对这起事故的发生负有一定责任，建议由凌钢股份公司依公司安全生产管理职责给予相应处理。

3、第一轧钢厂设备科长兼车间主任李某、作业长陆某，没有对设备检维修的操作规程制定进行认真研究，操作规程缺乏针对性和操作性，作业人员的安全教育流于形式，对事故发生负有责任，建议由凌钢股份公司依公司安全生产管理职责给予相应处理。

4、第一轧钢厂主管设备副厂长武某，对本单位设备安全生产工作负具体领导责任，对职工的安全和技术培训及安全管理不到位，未能较好履行安全生产管理职责，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条，建议处上一年收入30%的罚款，罚款人民币3万元。

5、第一轧钢厂厂长赵某，是第一轧钢厂安全生产第一责任人，对安全教育培训流于形式，作业人员安全制度不落实等隐患未发现。未能较好履行安全生产管理职责，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条，建议处上一年年收入30%的罚款，罚款人民币3.5万元。

六、预防事故重复发生的措施

1.要深刻吸取事故教训。严格执行国家有关法律法规和规章标准，建立健全符合本厂各岗位实际的安全生产责任制、安全管理规章制度及操作规程并认真落实。

2.要加强“三级安全教育”培训。经常开展安全生产警示教育，严格考核奖惩机制，强化员工安全意识，增强遵章守纪观念，提升实现自我约束和自我管理的安全素养。

3.要压实各级安全管理人员职责，要严格按照管理生产必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全的要求，层层落实安全管理责任。

4.加强日常监督检查，及时排查生产安全事故隐患，杜绝作业过程中的“三违”行为，注意抓好安全确认环节的各项工作，实现本质安全。