2019年4月22日14时50分左右，辽宁衡业汽车新材股份有限公司（以下简称衡业新材）轧钢车间丙班班长王云虎（男，56岁，轧钢工），在调整Φ470轧钢机轧辊间隙时，不慎滑倒，跌在运转的轧钢机万向联轴器上，被联轴器绞伤致死。

事故发生后，按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，市政府成立了由市应急局、市公安局、市总工会等单位派员参加的事故调查组，并邀请市纪委监委、市人民检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，聘请专家深入事故现场勘查和技术分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下：

一、 企业概况和工艺流程及主要技术参数

（一）企业概况

衡业新材，位于鞍山市千山区衡业街1号，企业类型：股份有限公司，法定代表人：刘井野，注册资金：人民币捌仟万元，成立日期：2001年8月3日，经营范围：轧钢、铸钢、汽车零部件及通用零部件制造、加工；耐火材料、化工产品销售；焊丝、焊条制造；焊剂、钢材改制、冷锻件、冲压件制造；经营货物及技术进出口。

（二）工艺流程及主要技术参数

衡业新材轧钢车间产品为汽车车轮钢圈。工艺流程：钢坯加热--Φ470轧钢机初轧--Φ350轧钢机二次压轧--Φ320轧钢机连轧成钢圈（成品）。

Φ470轧钢机主要技术参数：电机功率800千瓦，转速490r/min；辊径444/496mm，辊身长1228mm;减速机速比5.43，中心距1018mm。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故经过

2019年4月22日上午，衡业新材轧钢车间丙班进行换辊作业，13时40分换辊结束，轧机运转开始轧制作业。由于在轧制作业中Φ350轧机出现夹钢现象，需要对前道工序的Φ470轧钢机轧辊间隙进行调整，于是轧钢班班长王云虎带领当班人员进行处理。

14时50分左右，王云虎来到470轧钢机万向联轴器一侧，在没有停机的情况下，手动调整轧辊间隙螺栓，身体失稳，跌在万向联轴器上，被转动的万向联轴器绞伤。

（二）应急救援情况

正在Φ470轧机操纵室的操作工叶东龙发现后，立即按下Φ470轧钢机急停开关，与现场的其他人跑到Φ470轧钢机旁，发现王云虎身体已被万向联轴器绞碎死亡。

三、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

衡业新材轧钢车间丙班班长王云虎安全意识淡薄，在Φ470轧钢机运行的情况下，违规从事非本职岗位作业，对轧辊间隙进行调整，由于失稳，跌在万向联轴器上，被转动的万向联轴器绞伤致死，违反了公司《安全操作规程》安全生产总则第四条“不动用自己不该使用的机器设备”的规定，是造成该起事故的直接原因。

（二）间接原因

1、设备安全装置有缺陷。Φ470轧机万向联轴器部位为裸露的转动部位，没有设置结构可靠的安全防护罩，违反《轧钢安全规程》（AQ2003-2018）)第7.5 条：“设备裸露的转动或快速移动部分，应设结构可靠的安全防护罩，防护栏杆或防护挡板”的规定，是导致事故发生的间接原因。

2、衡业新材安全管理有缺陷。一是企业安全生产工作主体责任强化和落实不到位，违反了《安全生产法》第三条规定；

二是对从业人员安全生产教育和培训工作不到位，致使从业人员不能完全掌握作业场所的危险因素、防范措施以及事故应急措施，违反了《安全生产法》第二十五条规；三是教育和督促从业人员严格执行本单位的安全规章制度和安全操作规程不到位，违反了《安全生产法》第四十一条规定；四是落实隐患排查治理制度不到位，对Φ470轧钢机万向联轴器裸露的转动部位，没有设置结构可靠的安全防护罩的事故隐患，未能及时消除，违反了《安全生产法》第三十八条规定；五是企业负责人和安全管理人员履行职责不到位，违反了《安全生产法》第十八、二十二条规定，也是导致事故发生的间接原因。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，衡业新材“4·22”机械伤害事故为生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

1、王云虎，衡业新材轧钢车间轧钢班班长。安全意识淡薄，在Φ470轧钢机运行的情况下，违规从事非本职岗位作业，对轧辊间隙进行调整，由于失稳，跌在万向联轴器上，被转动的万向联轴器绞伤致死，违反了公司《安全操作规程》安全生产总则第四条“不动用自己不该使用的机器设备”的规定，是该起事故的直接责任者。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

2、魏克强，衡业新材轧钢车间副主任。主要负责Φ470生产线的生产和安全工作。对从业人员的安全教育和培训工作不到位，落实本单位的安全规章制度和安全操作规程不严格，对本车间的安全生产状况经常性检查不到位，未认真履行安全生产管理职责，在该起事故中负有管理责任。建议衡业新材按本公司有关规定进行处理。

3、王明东，衡业新材轧钢车间副主任兼安全员。对从业人员的安全教育和培训工作不到位，落实本单位的安全规章制度和安全操作规程不严格，对本车间的安全生产状况经常性检查不到位，未认真履行安全生产管理职责，在该起事故中负有管理责任。建议衡业新材按本公司有关规定进行处理，并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，暂停其《安全生产管理人员资格证》。

4、迟忠慧，衡业新材轧钢车间主任。组织实施安全教育和培训工作不到位，落实本单位的安全规章制度和安全操作规程不严格，督促检查本单位的安全生产工作不到位，在该起事故中负有领导责任。建议衡业新材按本公司有关规定进行处理。并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，暂停其《安全生产管理人员资格证》。

5、张洪昌，衡业新材副总经理。分管生产、安全工作。对本公司人员安全教育和培训工作不到位；督促检查本单位的安全生产工作不到位，在该起事故中负有管理责任。建议辽宁衡业集团有限公司按本公司有关规定进行处理。

6、高海良，衡业新材总经理。组织实施安全教育和培训工作不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，在该起事故中负有领导责任，建议辽宁衡业集团有限公司按本公司有关规定进行处理。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，建议市应急局对其处上一年年收入百分之三十的罚款。

（二）对责任单位的处理建议

衡业新材，安全生产工作主体责任强化和落实不到位；

对从业人员安全生产教育和培训工作不到位，致使从业人员不能完全掌握作业场所的危险因素、防范措施以及事故应急措施；教育和督促从业人员严格执行本单位的安全规章制度和安全操作规程不到位；落实隐患排查治理制度不到位，对Φ470轧钢机万向联轴器裸露的转动部位，没有设置结构可靠的安全防护罩的事故隐患，未能及时消除；企业负责人和安全管理人员履行职责不到位。违反了《安全生产法》第三、十八、二十二、二十五、三十八、四十一条规定。企业安全生产工作存在漏洞，是该起事故的责任单位。建议市应急局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，对其处以22万元的罚款。

五、事故防范和整改建议

（一）要进一步完善安全防护装置。一是补齐完善作业现场的安全设施，严格设备裸露的转动或快速移动部分，设置结构可靠的安全防护罩，防护栏杆或防护挡板后方可作业的规定。同时，要立即开展一次安全设施大检查，确保安全防护罩、防护栏杆齐全良好。二是对生产运行的急停联动装置进行检查，确保联动装置状态良好，当发生故障和问题时，立即停止设备运行，确保安全生产。

（二）要加强对从业人员安全生产教育和培训工作，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉岗位的安全生产规章制度和安全操作规程，并严格地执行。同时，严格落实安全生产责任制，坚决杜绝习惯性作业和违章作业现象发生。

（三）加强事故隐患排查治理工作的有效地落实，采取有效的技术、管理措施，隐患排查要横向到边纵向到底，不走过场，发现问题及时整改并彻底消除，确保生产安全。