2019年4月12日23点25分，本钢板材股份有限公司焦化厂焦二作业区发生一起机械伤害事故，事故造成于海洋（男，30岁，满族，熄焦车司机及单斗操作工，技校学历，家庭住址本溪市溪湖区歪头山，在籍为本钢人力资源管理中心协力工）死亡。直接经济损失135万元，损失工作日6000天。事故发生后，市应急管理局及相关部门立即赶赴事故现场，组织救援、协调善后处理和事故调查工作。

    依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，依法对“4.12”事故进行调查处理。经本溪市人民政府批准，由市应急管理局、市纪委监委、市总工会、市公安局溪钢分局共同组成事故调查组，市应急管理局局长高飞任调查组组长。

    事故调查组通过现场勘察和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员死亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：

    1、事故发生单位基本情况

    事故发生单位为本钢板材股份有限公司焦化厂（以下简称本钢焦化厂），隶属于本钢板材股份有限公司。类型：股份有限公司；住所：本溪市平山区人民路16号；法定代表人：汪澍；经营范围：废旧金属加工、煤炭批发经营、炼铁炉料加工、钢铁冶炼压延加工等。

    二、事故发生经过和事故救援情况

    （一）事故发生经过

    2019年4月12日23点20分左右，本钢焦化厂5炉组正常生产，推焦车司机佘金鑫操作5炉组5A推焦车到88号炉进行平煤作业，23点30分左右，平煤作业结束，佘金鑫将推焦车停至正对煤塔位置后，返回交班室。

    2019年4月13日0时左右，本钢焦化厂4、5炉值班主任陈锐发现当天负责操作熄焦车和操作单斗作业的于海洋没有回来洗澡，经询问得知于海洋的更衣箱内衣物也没有更换，打其电话可以接通但无人接听，便安排5炉组副值班主任杨帅去寻找。杨帅于0时16分左右找到于海洋，于海洋腰部以下卡在5A推焦车刮板机下面，头朝向煤塔一侧，呼叫其无反应，手套、手机、钥匙、衣服纽扣等物品自西向东散落于走台上，安全帽掉落于走台下方。

    （2）事故救援经过

    杨帅发现于海洋后，马上打电话给陈锐，陈锐跟金宇等人赶到现场，因于海洋下半身卡在刮板机下，无法移动，陈锐安排杨帅挪动5A推焦车后，将于海洋抬出，平放于走台上，救援过程中于海洋无任何反应，面部呈紫黑色，右侧裤子有破洞，右侧膝盖有淤青。金宇马上拨打120急救电话并通知作业长张晓东。120急救车于2019年4月13日0点46分赶到现场并对于海洋进行抢救，0时47分，于海洋经医生确认死亡。调查组调阅视频和推焦车平煤记录，推断事故发生时间为2019年4月12日23时25分左右，被推焦车刮板机刮倒碾压。

    三、事故发生的原因和事故性质

    （一）直接原因

    熄焦车司机、单斗操作工于海洋对厂内移动设备区域观察瞭望确认不到位，在走台上行走不慎被推焦车刮板机刮倒碾压，在钝性外力作用下造成胸腹腔内脏器破裂失血死亡，是导致事故发生的直接原因。

    （二）间接原因

    1.本钢焦化厂对职工安全教育效果不明显，职工安全意识和自我防护意识不强，检查督促不够。

    2.本钢焦化厂挂牌交接班制度不严格，岗位和岗位之间、本岗位人员之间未有效的进行联系确认，挂牌交接班时间与岗位工人乘坐通勤车辆的时间有冲突，导致挂牌交接班制度流于形式。职工未严格执行“移动设备区域行走前，应确认各种移动设备所在位置，前进方向与自己的距离后方可通过”的规定。

    3.推焦车在作业前只有警铃和闪灯等提示，但走行中存在死角和盲区，司机无法看到车身附近情况，只能靠警铃及闪灯

提醒附近行人。

    （三）事故性质

    经调查组认定，本钢板材焦化厂“4.12”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

    四、对事故有关责任单位和责任者的处理建议

    （一）对事故责任单位的处理意见

    本钢焦化厂对职工安全教育培训和危险区域辨识不到位，职工安全意识和自我防护意识不强，执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不严格，对作业现场检查督促不够，导致事故发生。依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，依法对本钢板材股份有限公司焦化厂处人民币21万元的行政处罚。

    （二）对有关责任者的处理建议

    1.于海洋，本钢焦化厂焦二作业区5炉组乙班熄焦车司机及单斗操作员，对厂内移动设备区域观察瞭望确认不到位，走台上行走不慎被刮板机刮倒碾压，在钝性外力作用下造成胸腹腔内脏器破裂失血死亡，是导致事故发生的直接原因。鉴于于海洋在事故中死亡，不予追究责任。

    2.杨帅，本钢焦化厂焦二作业区副值班主任，负责5炉组日常管理工作；陈锐，本钢焦化厂焦二作业区值班主任，负责4、5炉组日常管理工作。未对施工作业现场及人员进行有效的安全管理，对本次事故发生负有管理责任。建议由本钢焦化厂依据本厂安全管理规定予以处理并上报本钢集团公司。

    3.张晓东，本钢焦化厂焦二作业区作业长，是作业区安全管理第一责任人，指导督促作业区安全风险辨识工作不到位，对事故发生负有管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条（七）之规定，建议由本钢焦化厂依据本厂安全管理规定给予政务处分并上报本钢集团公司。

    4.赵俊锋，本钢焦化厂焦二作业区书记，根据“党政同责，一岗双责”规定，对本次事故负有管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条（七）之规定，建议由本钢焦化厂依据本厂安全管理规定给予政务处分并上报本钢集团公司。

    5.袁业旭，本钢焦化厂副厂长，分管本厂生产和安全工作，依法履行安全管理职责不到位，对本次事故发生负领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为行政处分暂行规定》十二条（七）之规定，建议给予袁业旭政务警告处分。

    6.成耀武，本钢焦化厂厂长，是本钢焦化厂安全管理第一责任人，依法履行安全管理职责不到位，对本次事故发生负领导责任，依据《安全生产法》第九十二条（一）之规定，依法对成耀武处上一年年收入30%罚款的行政处罚。

    五、事故防范和整改措施建议

    本钢焦化厂要认真汲取教训，落实“安全第一，预防为主”的方针，举一反三，认真查找和解决企业安全管理工作中的漏

洞，避免同类事故发生，并采取以下措施：

    1.本钢焦化厂要全面落实企业安全生产主体责任，进一步完善隐患排查管理制度和危险源辨识管控措施，不断完善安全管理体系。

    2.本钢焦化厂要加大对本厂从业人员的安全生产培训教育力度，进一步规范从业人员的安全生产行为，督促作业人员认真落实各项安全保障措施，严格按照厂规定的安全区域和路线行走，确实提高从业人员安全防范意识和自我保护能力。

    3.本钢焦化厂各作业区要严格落实安全管理制度，加大隐患排查治理和危险源辨识力度，做到不留死角和盲区。加强作业现场安全监护和作业人员互保工作，确实防止此类事故再次发生。