2017年12月13日8点20分许，青岛华夏职业学校厨房运餐梯发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。市北区人民政府根据市安委会办公室2018年4月20日印发的《关于由市北区人民政府对“12·13”亡人事故进行调查处理的通知》，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第236号令）的规定，成立了由区安监局、区总工会、区市场监管局、青岛市公安局市北分局等部门和单位组成的事故调查组，并邀请市教育局、区纪委监委参与了事故调查工作。

调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、调查询问、查阅资料和综合分析，查清了事故经过及原因，对事故性质取得一致意见，现将有关情况报告如下：

一、事故设备、相关单位及其他情况

（一）事故设备情况

1、设备品种：自制运餐专用升降设备（以下简称“运餐升降设备”）

2、设计、制造单位：山东省全兴厨业有限公司

3、基本技术参数：（1）额定载重量为250kg；（2）额定速度0.4m/s；（3）层站数：3层3站。

4、设备无整机使用、维护说明书。

5、设备运行原理：该设备是根据操作者给出的指令信号自动运行的升降设备。

正常状态：当设备收到操作者通过按键发出的上行或下行信号时，制动器通电闸瓦张开与制动轮脱离，驱动电机转动带动货厢上下运行，到达预定层站时，闸瓦失电抱住制动轮，驱动电机停止运行。当层门打开时，验证层门开启的安全连锁装置动作，门安全回路断开，驱动电机处于失电状态停止转动，货厢停止运行。当层门关闭后，门安全回路连通，驱动电机通电，可根据操作者指令牵引货箱上下运行。

非正常状态：在层门开启或尚未关闭的情况下，如人为触碰到验证层门的安全连锁装置开关（设在每层层门处），使门安全回路连通（此时层门开启或尚未关闭），驱动电机通电牵引货箱上下运行。

（二）事故相关单位情况

1、运餐升降设备制造和维保单位：山东省全兴厨业有限公司，（以下简称“全兴厨业公司”），统一社会信用代码：91371625167155266U7-2，类型：有限责任公司，住所：博兴县店子工业园，法定代表人：郑田玉，注册资本：伍仟壹佰陆拾万元整，成立日期：2003年6月13日，经营范围：不锈钢食品机械、厨房及炊事金属用品制造、设计加工销售；钢材、酒店用品、家用电器销售；制冷设备、清洗消毒设备、机械设备的销售及维修；家具、办公家具及整体橱柜设计安装销售；传菜梯、五金建材、建筑装饰材料销售；厨房亮化系统及监控系统安装销售；塑料制品餐具销售；备案范围内的进出口业务。

2、运餐升降设备使用单位：青岛康盛德餐饮管理服务有限公司（以下简称“康盛德公司”），统一社会信用代码：91370203568570057Y，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：青岛市四方区德兴路66号院内66号，法定代表人：姜圣德，注册资本：伍佰万元整，成立日期：2011年02月21日，经营范围：餐饮管理服务，酒店管理，餐饮信息咨询及会展服务，物业管理，家居及办公场所保洁服务；批发：五金机电（不含小轿车），化工产品（不含危险品），办公用品，日用百货，工艺品，鲜水产品；房产中介。

3、运餐升降设备所有权单位：青岛华夏职业学校（2016年6月2日，由原青岛华夏职业教育中心更名为青岛华夏职业学校），属市教育局直属管理，社会信用代码：12370200427402199L，法定代表人（校长）：陈作亮（2017年8月开始任现职务），地址：青岛市嘉善路48号，经费来源：全额预算管理。

（三）项目招投标、安装验收情况

2015年12月8日，市教育局委托青岛和信投标代理有限公司对青岛华夏职业教育中心厨房设备采购项目（二次招标）以及其相关服务以公开招投标方式组织政府采购。项目编号：T-20150917-037、T-20150917-022，采购设备均为厨房设备，包括洗碗机、消毒蒸车、咖啡机、多功能扫地机、保鲜柜、土豆去皮机、土豆切丝机、餐厨垃圾桶、保温箱、运餐梯。

招标文件中运餐梯的主要技术参数为：最大载重大于等于400kg，三层三站、不锈钢外呼盒带楼层蜂鸣器；保护功能：超载保护、电动机过载保护、超速保护、短路保护、缺项保护、急停保护、限位保护；井道尺寸WxD1540mm×1300mm；提升高度12000mm；包括产品的旧梯拆除及新设备设计、制作、包装、保险、运输、装卸、安装、验收、保修、土建、线材；带控制柜及不锈钢外呼盒。

全兴厨业公司于2016年1月21日被确定为中标单位后，青岛华夏职业学校与其签订了采购合同（无签订时间），合同中明确由全兴厨业公司负责采购设备的保修和售后服务，保修期为三年。同时还明确“乙方完成设备安装调试后，设备需试运行半个月，在无质量问题后的 7 个工作日内，甲方应组织质量验收，验收合格的，甲方向乙方签发《质量验收报告》；不合格的，甲方应及时向乙方提出质量异议。”

2016年7月，全兴厨业公司根据原有的两台电动葫芦式简易吊笼井道尺寸和实际运餐需求进行了拆旧换新，运餐升降设备制造、安装完毕后，于2016年9月投入试运行，采购设备运行一个月后，学校于2016年10月8日组织校内及康盛德公司经理等相关人员对采购的厨房运餐升降设备进行验收（验收单无验收时间），验收人员在其工作日志中做了明确纪录。验收结束后正式投入使用。

青岛华夏职业学校对设备采购验收把关不严，未按照招标文件的要求对全兴厨业公司提供的厨房运餐升降设备进行严格审查，未查验整机合格证明材料、整机使用说明，曳引机功率不匹配等情况下验收合格。

全兴厨业公司未向青岛华夏职业学校提供运餐升降设备整机出厂的设计文件和相关材料，无任何型式试验报告，无整机合格证明，无整机使用、维护说明书。安装使用后到事故发生前，两台采购的运餐升降设备曾多次出现故障，均由全兴厨具公司负责维护。

（四）现场勘查情况

在救援过程中对发生事故的运餐升降设备进行了破拆。经现场勘查：

1、1层层门已破坏，货厢停留在1层到2层之间，货厢与导轨之间已经脱离，2、3层层门完好无损，控制柜和驱动主机外观正常。

2、悬挂钢丝绳仍嵌在驱动主机轮槽中，状态正常无明显损伤；主机轮槽形状平滑，无严重磨损痕迹；主机抱闸闸瓦间隙平均，无严重磨损情况，经手动开闸测试，显示制动力仍可靠有效；主电源供电后，外部显示屏显示门开关安全回路和急停开关仍起作用。

3、事故发生前，发生事故的运餐升降设备运行处于正常状态。

（五）安全管理情况

1、2017年7月26日，青岛华夏职业学校与康盛德公司签订了《食堂委托经营协议书》，明确将青岛华夏职业学校厨房及内部设施委托康盛德公司经营，青岛华夏职业学校参入管理，康盛德公司对青岛华夏职业学校厨房及其内部设施拥有正常的管理使用权。

2、经对青岛华夏职业学校厨房管理方面安全资料的检查，青岛华夏职业学校建立了厨房岗位责任制，明确了岗位职责，建立了厨房安全等相关规章制度，定期对厨房工作人员进行培训，对厨房设备进行巡查，并对培训和检查情况进行了记录。

3、康盛德公司共有员工30人左右，经调取康盛德公司安全管理及员工安全教育培训等档案资料，该单位建立了巡查工作制度、设备安全管理制度和设备操作规程，明确了设备岗位职责，其中明确运餐升降设备由厨师长张永存负责操作，但未明确具体清扫人员。另外，该单位未明确死者周均英的岗位职责和工作范围，未对死者周均英进行运餐升降设备使用安全方面的安全教育培训。

（六）监管情况

市教育局作为青岛华夏职业教育中心厨房设备采购项目（二次招标）以及其相关服务的监管单位，对2015年《货物类公开招标文件》中厨房设备采购项目之一的运餐升降设备验收监管存在疏漏。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2017年12月13日早晨8时许，周均英在青岛华夏职业学校厨房运餐升降设备外的区域进行卫生清扫工作。8时20分，周均英携带抹布和水盆来到发生事故的运餐升降设备货厢门前，多次触按运餐升降设备呼叫按钮，货厢门打开后进入运餐升降设备货厢开始清洗。8时23分，正在附近的厨师长张永存听到运餐升降设备内发出“哄”的一声，立即来到运餐升降设备前，伸进头往里面查看，发现有人在里面，这时运餐升降设备突然又往上运行了一段距离，停了下来。张永存随即跑到三层关闭了总电源，同时向其他人进行呼救，并向康胜德公司法定代表人姜圣德进行了汇报。姜圣德接到报告后，立刻赶往事发地，同时要求张永存立即拨打120。青岛华夏职业学校的相关人员接到报告后，也赶到了事发现场进行救援。

（二）应急救援和处置情况

8时40分，消防救援人员接到报警后，到达了事故现场。9时许，周均英被消防队员救出，随即被现场120急救医护人员送往青岛海慈医院进行救治，后经抢救无效死亡。经医院诊断，周均英死亡原因为颈部电梯挤压伤。

接到事故报告后，9时30分左右，市教育局、市质监局、市北区市场监管局、市北区安监局、市北区四方街道办事处和公安市北分局等单位到达事故现场，开展应急处置和调查处理工作。市安监局接到事故报告后，赶赴现场进行事故调查工作的指挥。

（三）善后情况

事故发生后，康盛德公司成立了善后组，与死者家属进行沟通对接，按照国家标准向死者家属进行了赔付。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失大约80万元（主要用于伤亡赔偿）。

四、事故原因

（一）直接原因

1、设备在设计、制造环节存在缺陷。全兴厨业公司提供的运餐升降设备无正规设计文件、未经型式试验或安全性能测试，无整机合格证明，无使用、维护的依据或要求，其安全部件可靠性有限，运行安全性、稳定性差，且货厢门与层门地坎间距过大。导致康盛德公司员工在设备的使用、维护过程中，存在危及人身安全的不合理的危险。

2、违规操作。经现场勘验和多次试验，综合分析认为：周均英未按照康盛德公司制定的《传菜梯安全使用规定》第2条 “严禁任何人员进入轿厢内部”的规定，进入运餐升降设备货厢内部清洗，清洗过程中触碰到1层验证层门开启的安全连锁装置开关，使门安全回路连通，驱动电机通电运行，牵引货厢在层门开启的情况下启动向上运行。

（二）间接原因

1、康盛德公司现场安全生产管理不到位，安全教育培训不到位。

（1）未按照《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》（省政府260号令）第七条的规定制定涵盖本单位生产经营全过程和全体从业人员的安全生产管理制度和安全操作规程，表现在：未明确周均英的岗位职责和工作范围；未制定运餐升降设备清洁作业的相关操作规程，导致周均英在无规程可遵循的情况下，贸然进入设备内进行清洁作业。

（2）未对周均英进行运餐升降设备使用方面的安全教育培训，造成其对运餐升降设备的危险性认识不足，违规进入设备内部。

五、事故性质

该起事故是一起设计、制造存在缺陷、违规操作、安全管理不到位、安全教育培训不到位导致事故发生的一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）全兴厨业公司提供的运餐升降设备在设计、制造环节存在缺陷，导致事故发生，对事故负有责任。

建议市北区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定对该单位立案处罚。

（二）康盛德公司现场安全生产管理不到位，安全教育培训不到位，导致事故发生，对事故负有责任。

建议市北区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定对该单位立案处罚。

（三）周均英，康盛德公司员工，违规进入运餐升降设备，导致事故发生。鉴于本人已死亡，建议免于追究责任。

七、其他责任认定及处理建议

（一）青岛华夏职业学校验收把关不严，建议市教育局按照干部管理权限对相关人员做出处理，并将处理结果送市北区安监局备案。

（二）市教育局对青岛华夏职业学校货物验收监管不到位，建议市教育局按照干部管理权限对相关负责人员提出处理意见，并将处理结果送市北区安监局备案。

八、事故防范和整改措施

事故相关单位要认真总结事故教训，按照“四不放过”的原则，严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和规章的规定，并狠抓落实，现提出以下整改措施和建议：

（一）全兴厨业公司要严格按照产品安全质量的有关规定，加强供应设备在安装、调试等环节的安全管理，保证供应设备的安全性和稳定性。

（二）康盛德公司应进一步完善安全生产责任制，明确各岗位人员的职责、完善管理制度，加强员工安全教育培训，提高安全意识，杜绝违章、违规作业。

（三）青岛华夏职业学校要严格执行设备采购验收方面的规定，坚决杜绝使用无产品合格证明和说明书的设备。同时，加大对学校设施、设备的安全监管力度，严格落实岗位职责，确保类似事故不再发生。

（四）市教育局要结合此次事故教训，对本系统内学校运餐设备安全情况进行全面检查，如发现学校使用此类运餐升降设备，坚决予以取缔。