2018年11月26日凌晨2时10分许，青岛地铁8号线位于红岛经济区红岛街道岙东路段的B2包01-2工区喷浆作业过程中发生一起事故，造成1人死亡。直接经济损失133万元。

　　事故发生后，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）相关规定，青岛红岛经济区成立了由管委办公室（应急办）、建设局、党群工作部（工会）、监察审计室、安全监管局、红岛街道街道办事处、高新区公安分局等单位派员组成的事故调查组，并邀请市政工程管理处派员参加了事故调查工作。

　　事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）项目概况。

　　1.工程简介：青岛地铁8号线为连接青岛主城区、红岛经济区与新建胶东国际机场的重要骨干线路，同时也是机场线路，经过调整优化。该项目于2017年2月开工，计划2021年4月完工。项目投资总额154.94亿。8号线全长约61.4公里，共设车站18座，其中高架站1座，地下站17座，线路起自胶济客专胶州北站，经胶东国际机场站、高铁红岛站、红岛CBD、过海至青岛北站枢纽，后经沧口机场沿周口路、南昌路、山东路至香港路到达五四广场站。

　　2.项目简介：青岛市地铁8号线工程PPP项目（B2包）土建01-2工区项目部承担地铁8号线观涛站-科技馆站区间的施工任务。观科区间为矿山法单洞单线区间，全长2.9km，区间出观涛站后分别下穿观涛、沟角、晓阳三个居民社区，共设置渡线段明挖斜井、新增2#斜井、区间风井、1#斜井、新增1#竖井共五个施工通道。该项目经国家发展和改革委员会批准立项（发改基础【2016】909号），于2017年04月20日取得《建设工程规划许可证》（建字第370200201701002号），2017年05月02日取得《建筑工程施工许可证》（编号370201201705020102）。

　　3.事故标段情况。位于观科区间新增1#竖井左线小里程DK36+469处，拱顶埋深约14.5米。新增1#竖井于2018年8月13日完成施工前关键节点条件验收后开始施工，截至2018年11月26日开挖支护完成107m，开挖面里程左线小里程DK36+469。

　　　（二）有关单位概况。

　　1.建设单位：青岛市地铁8号线有限公司（以下简称青岛8号线公司），成立于2016年7月。统一社会信用代码91370200MA3CDGHR7U,注册地址，山东省青岛市市北区常宁路6号，法定代表人孙震，承担青岛市地铁八号线工程建设管理工作。该公司成立了管理项目部任命耿连绪为业主代表，由项目部代表建设单位对项目进行管理。该公司与青岛华鹏工程咨询集团有限公司2017年3月签订监理合同；该公司与青岛第一市政工程有限公司2017年2月签订施工合同。

　　2.监理单位：青岛华鹏工程咨询集团有限公司（以下简称华鹏监理公司），营业执照代码：913702006678911984，法人代表李汇津，注册地址青岛市市北区乐陵路116号505室。成立于2008年1月。可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务。该公司承揽青岛地铁8线工程PPP项目（B2）土建01工区项目，于2017年04月，成立监理项目部，任命张永学为项目总监代表。该公司持有中华人民共和国住房和城乡建设部核发《监理资质证书》，证书编号：E137003781-4/2；有效期：2019年10月29日。

　　3.施工总承包单位：青岛第一市政工程有限公司（以下简称市政工程公司），成立于2001年9月4号，营业执照代码：913702007306112843,法定代表人吕方平（鲁建A（2018）0282061）,注册地址：青岛市四方区鞍山路17号,公司拥有市政公用工程施工总承包壹级资质，桥梁工程专业承包壹级资质，爆破壹级资质，房屋建筑工程、公路工程、水利电力工程施工总承包贰级，土石方工程、钢结构工程施工总承包叁级等多项资质资质证书编号D13708285。该公司承揽青岛地铁8线工程PPP项目（B2）土建01工区项目，于2017年02月，成立了青岛地铁8线工程PPP项目（B2）土建01工区项目经理部，任命张勇（鲁市安B(2015)0205012)为项目经理，任命曹勇为安全总监，吴蒙为安质部部长，张旗、张利华、谷兴军为专职安全员，五人均持有《安全生产考核合格证书》；该公司持有中华人民共和国住房和城乡建设部核发《建筑业企业资质证书》，证书编号：D13708853；有效期：2021年06月01日；山东省住房和城乡建设厅核发《安全生产许可证》，编号：（鲁）JZ 安许证字［2018］022054-02；有效期： 2020年11月22日；该公司与四川五广建筑工程有限公司于2018年3月签订劳务合同。

　　4.施工专业承包单位；四川五广建筑工程有限公司（以下简称五广建筑公司），成立于2015年6月，营业执照代码：915108003378222960法定代表人：周尤国（川建安A（2017）0700184，注册地址四川省广元市利州区石器路皇尊公寓2栋19-6号，营业范围涵盖隧道工程施工、高铁工程施工、地铁工程施工，资质证书编号：D351652405。该单位承揽地铁8线工程PPP项目（B2）土建01工区观科区间B2工区新增竖井项目，于2018年03月，成立了青岛地铁8线工程PPP项目（B2）土建01工区观科区间B2工区新增竖井项目部，任命周尤兵为项目负责人。尹武东为专职安全员持有《安全生产考核合格证书》。该公司持有广元市城乡建设和住房建设局核发《建筑业企业资质证书》，证书编号：D351652405；有效期：2022年06月05日；四川省住房和城乡建设厅核发《安全生产许可证》，编号：（川）JZ 安许证字［2017］002946；有效期：2020年06月26日；

　　二、事故调查情况

　　（一）建设单位工作开展情况

　　通过调阅相关资料及调查询问有关人员发现，建设单位青岛市地铁八号线有限公司制定了相关管理制度，由业主代表具体负责施工现场质量和安全管理，对施工、监理等参建各方行为和现场施工情况进行检查，定期开展周检、夜巡等工作。在建设过程中，建设单位能够按照相关规定开展工作，未发现有可能导致本次事故的因素。

　　根据两次勘察（施工前详勘和事故后复勘）情况分析，原详勘报告审批程序符合要求，勘察成果数据真实，勘察单位在详勘阶段能够按照勘察规范及有关文件要求开展勘察工作。勘察过程执行了国家相关规范，勘察成果深度达到国家相关规范要求，未发现有可能导致本次事故的因素。

　　工点设计单位中交铁道设计研究院总院有限公司在2017年12月出具施工图设计文件审批符合程序要求，设计单位在设计过程中能够按照勘察报告、设计规范及有关文件要求开展设计工作。未发现有可能导致本次事故的因素。

　　（二）施工单位工作开展情况

　　根据勘察设计文件，施工单位青岛第一市政工程有限公司施工单位编制了施工方案，2018年1月12日，施工单位进行了内部审批，2018年1月16日，施工方案进行了专家论证评审，2018年1月19日，报监理、建设单位审批后实施。

　　施工单位编制了《台架施工安全防护施工方案》，2018年1月10日报监理单位审批实施，事发现场作业台架2018年10月18日报监理单位验收合格后投入使用。

　　事故发生后，施工单位为避免类似事故再次发生，采取搭设钢管满堂脚手架方式进行处理。

　　施工单位危大工程专项方案审批流程满足有关规定。事故发生后，施工单位启动了项目和公司预案，应急响应得当，符合相应应急预案的要求。未发现有可能导致本次事故的施工因素。

　　（三）监理单位工作开展情况

　　监理单位青岛华鹏工程咨询集团有限公司编制了《青岛市地铁8号线土建工程第五标段监理规划》，在2017年3月20日，经公司技术负责人琚章胜审批实施。针对区间隧道暗挖施工作业，编制了《区间隧道暗挖施工监理实施细则》，在2017年3月20日，报总监审批实施。

　　11月24日11时30分，施工单位观科区间左线小里程DK36+470.5～DK36+469处进行初支喷混凝土施工，监理员陈力荣进行了全程旁站，按设计和方案施工。11月24日至26日，监理单位贾传伟、张永学对观科区间左线小里程施工作业进行巡查，现场围岩无异常。

　　事故发生后，现场监理员陈力荣立即电话进行了汇报，在3时30分左右，总监代表张永学到达施工现场，配合施工单位进行应急救援处置工作。

　　监理单位监理规划、实施细则的编制、审批，现场监理巡查及应急处置工作满足《建设工程监理规范》GB/T50319-2013第3.2条、4.2条、4.3条、5.2条和《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（住建部37号令第十八条、二十二条的规定），未发现有可能导致本次事故的因素。

　　（四）劳务分包单位工作开展情况

　　劳务分包单位四川五广建筑工程有限公司对员工童和平进行了岗前安全教育培训、考核，与其签订了安全生产协议书、岗位安全告知书、职业病危害告知书，参加了安全技术交底，对其发放了口罩、手套、安全帽、安全带、反光背心和水鞋等个人劳动防护用品，并组织其参加了应急救援预案的演练。未发现有可能导致本次事故的施工因素。

　　经调查，该事故建设、监理、总承包及劳务分包单位资质和各项手续齐全。市政工程公司地铁8线工程PPP项目（B2）土建01工区项目经理部人员资格齐备，安全生产责任制、规章制度及操作规程、施工组织设计方案、应急救援预案等文本资料健全，项目部向调查组提供了安全检查记录、施工日志以及监理单位下达的《监理通知单》等登记原始记录，施工日志、安全检查、技术交底、例会会议等档案资料齐全。华鹏监理公司提供了该建设项目的《监理工作日志》、《监理月报》以及监理工作管理制度、《监理通知单》等质量和安全监理记录档案资料，档案齐全。

　　三、事故发生经过和应急救援情况

　　（一）事故发生经过。

　　11月26日凌晨，观科区间左线小里程DK36+470.5～DK36+469段正在进行喷射混凝土作业，此时隧道内共有3名作业人员，井口上方有4名作业人员。其中，井下2名工人在作业台架处进行喷射混凝土作业，分别为童和平（死者）、张伟峰；1人在距作业台架60米外的湿喷机处进行作业。2时许，喷射混凝土作业面的拱顶突然发生掉块，正在作业的童和平摔倒在作业台架，被脱落下来的土、钢筋网片和混凝土块覆盖，张伟峰快速攀上爬梯台架尝试施救未果，就又迅速顺着爬梯下来，跑到井口下方，向其他施工人员呼救，会同工友们用手扒开覆盖物后，将童和平转移至地面，并拨打120求救，项目部管理人员随后赶到参与救援工作。2时38分120急救车赶到现场，简单救治后将伤者送至红岛区人民医院。3时35分，童和平经抢救无效死亡。

　　（二）应急救援和处置情况。

　　11月26日5时30分左右，高新区管委接事故报告后，领导高度重视，迅速对应急处置作出安排。管委办公室（应急办）迅速调度红岛街道、建设局、安监局等部门。相关领导和人员立即赶到现场调查核实情况，责成街道协助开展救援工作。管委并要求有关部门开展事故调查工作，查清事故原因、吸取事故教训，全力做好善后处理工作。高新区公安分局控制了五广建筑公司负责人周尤兵。

　　事故发生后，高新区管委协调青岛8号线公司、市政工程公司，积极组织救援和善后事宜，安抚家属情绪。五广建筑公司已与家属达成赔偿协议，目前赔付已经到位，赔偿工作已结束。

　　四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　事故造成1人死亡（死者基本情况见附件），直接经济损失133万元，主要用于善后处理。

　　五、事故原因和性质

　　（一）事故原因。结合事故调查组技术报告和勘察单位事故发生后补充勘察情况，可以清晰发现在原勘探孔中间部位存在风化凹槽，中风化流纹岩最大揭露深度达16.8m，风化凹槽宽度约16.6m，施工补勘揭示地质状况与详勘报告对比变化较大，地质条件变差，原有的勘察手段按照现有国家标准难以发现，流纹岩突发冒落是导致本次事故的直接原因。

　　（二）事故性质。经事故调查组认定，青岛地铁8号线B2包01-2工区“11·26”伤害事故是由地质突变造成的，属于典型的隧道地质自然灾害，不属于安全生产事故。

　　六、事故责任认定

　　根据调查组认定的事故原因和性质，青岛市地铁8号线B2包土建01-2工区“11.26”伤害事故的直接原因是由地质突变造成的，属于典型的隧道地质自然灾害。各参建单位都按规定履行了相关管理职责，未发现有可能导致本次事故的施工管理因素。

　　七、事故整改和防范措施

　　（一）牢固树立安全发展理念，健全安全责任体系。各相关单位要认真学习习近平总书记等中央领导关于加强安全生产的重要讲话精神，牢固树立安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条不可逾越的红线，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系。认真落实“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，切实加强领导，始终将安全生产置于一切工作的首位，有效防范和坚决遏制重特大生产安全事故发生。

　　（二）严格落实企业主体责任，加强分包队伍管理。地铁建设、施工、监理单位要按照《安全生产法》、《建筑法》等相关法律法规要求，建立健全安全生产责任制和相应考核机制，形成覆盖全员、全过程的安全管理网络，制定、完善安全生产各项规章制度和操作规程，并进行专项培训，加强施工现场监督，确保制度落实到位。针对城市轨道交通工程分包队伍多和劳务作业人员流动性大等特点，各施工单位要强化过程管控，将分包商和协作队伍纳入企业管理体系，督促劳务分包队伍落实安全生产责任，切实加强作业现场的安全管理，严禁违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为；要加强对分包队伍和人员教育培训的管控工作，明确管控责任，形成施工单位全员教育、监理单位全面核查、建设单位定期检查、监督机构按月抽查的管控机制，及时消除各类安全隐患，提升安全保障能力和事故预防能力。

　　（三）完善轨道交通工程监管机制，充实一线技术力量。建议市城乡建设委建立轨道交通工程属地化监管机制，加强地铁施工监管队伍建设，进一步扩充机电设备监管力量，合理调配监管队伍，加强监管力度。市地铁集团及各施工单位要根据地铁施工的特点，充实现场技术力量，进一步充实一线安全员、防护员，形成完整的管理体系，并明确各自的职责，把责任制落到实处，

　　在遵循国家标准的前提下，进一步强化超前地质精准勘察与不良地质变异的预测预报。