乐民游艺园操作员未能及时采取措施停止设备运行。直到事故发生后3分钟左右，才由乐民游艺园员工到操作室关闭电源使轨道断电。

博罗小学林伟宏等人第一时间组织安排学生撤离事故现场，反应迅速、救援及时，未造成二次事故。

经评估，此次事故应急处置不当，事故发生后应急救援得当。

三、事故原因及性质

根据东莞市康华医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，死亡原因是“碾压伤”。结合事故技术调查分析报告，按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，事故调查组进行了大量调查询问取证工作，对事故车辆进行制动、车速鉴定检测，收集和掌握了大量的第一手材料，基本查清了事故原因和性质。

一是设备正常运行过程中，部分等候游玩梦幻过山车的学生（包括刘俊燊）涌上站台，在此过程中刘俊燊由于在拥挤中跌落在轨道上，受到运行车辆的碰撞、碾压导致死亡。

二是梦幻过山车的服务员杨光，在事故发生前脱离岗位，造成出入口安全门无人监管。

三、出入口安全门未设置锁紧装置，安全栅栏出入口未分别设置。

1、乐民游艺园安全管理不到位，安全生产主体责任不落实。

（1）乐民游艺园工作安排不合理，允许员工在工作期间脱离岗位打饭，造成员工缺位。

（2）安全栅栏内台阶的设置不合理，欠缺防护措施。

（3）未按照《安全生产法》等法律法规的要求落实安全生产责任制、安全操作规程、安全检查制度等。

（4）对事故设备操作人员的安全操作培训及应急培训不到位。

2、随行人员组织管理不到位。

1、东莞市乐民游艺园有限公司，未按照《安全生产法》、《游乐园管理规定》等法律法规的规定开展相关工作。一是未落实安全生产主体责任，安全管理工作不到位，安全管理工作存在漏洞，安全管理制度不健全。二是未严格落实安全检查制度，未能有效排查设施设备的安全隐患并及时进行整改。安全栅栏出入口未分别设置、出入口安全门未设置锁紧装置等。三是安全教育培训不到位，未对从业人员进行应急救援培训。操作人员不具备必要的安全生产知识，未掌握本岗位的安全操作技能，操作人员未了解事故应急处理措施。

2、惠州市创壹新旅游服务有限公司，一是未对兼职导游蔡晓、实习生陈琼花进行安全生产教育和培训，未保证其具备必要的安全知识。二是在对未成年人的导游活动中，未有效采取防止危害发生的措施。

3、博罗县实验小学，未履行好管理、保护学生的法定义务，未尽到监护之责。一是违反惠州市人民政府、惠州市教育局以及博罗县教育局的有关规定，违规组织学生进行异地集体活动，也没有按照有关规定履行申报手续。二是未对参加活动的学生进行有针对性的安全教育，未告知学生此次活动存在的危险因素，未告知学生应采取的有效的防范措施。

4、城管部门履职情况。根据2017年1月16日东莞市城市管理局印发的《关于开展2017年春节前公园安全生产检查的通知》（东综管〔2017〕9号），该局安排在2017年1月20日联合东莞市城市综合管理局南城分局对植物园、乐民游艺园、水濂山森林公园进行安全生产检查。检查发现乐民游艺园存在3项安全隐患，未能排查出梦幻过山车存在未设置安全栅门锁紧装置等安全隐患。城管部门（园林部门）未能履行好安全生产监督管理职责。

5、质监部门履职情况。乐民游艺园于2010年4月成立。根据《游乐园管理规定》（中华人民共和国建设部 国家质量技术监督局令第85号，自2001年4月1日起施行，自2014年1月1日废止）第十一条“城市人民政府园林行政主管部门负责本行政区域内游乐园的登记工作；地、市级以上质量技术监督行政部门负责本行政区域内游艺机和游乐设施的登记工作”。按照《中华人民共和国特种设备安全法》（自2014年１月１日起施行）、《特种设备安全监察条例》（自2009年5月1日起施行），东莞市质量技术监督局对乐民游艺园内属于特种设备目录中的游乐设施进行安全监察。自2015年以来用《特种设备现场安全监督检查记录》共检查乐民游艺园12次。

6、水濂社区安全检查工作落实不到位。水濂社区按照月检和季检的方式对辖区内的企业进行监督检查。社区安全检查人员安全检查不认真，安全生产巡查职责落实不到位。自2015年以来，社区用《生产经营单位安全检查登记表》检查了8次，用《特种设备现场安全检查记录》检查了8次，用《消防巡查服务队日常巡查登记表》检查了19次。2016年8月24日的检查中认为该游乐园的“设备安全防护装置是有效的”。社区安全生产分管领导抓安全工作不深入不扎实，对安全检查人员检查不认真、责任不落实的情况失察，属地监管职责未有效落实。

事故调查组经调查认定：南城街道“4·19”一般机械伤害事故是一起安全生产主体责任不落实、安全管理混乱、从业人员安全意识淡薄而引发的一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对南城街道“4·19”一般机械伤害事故有关责任单位及责任人做出如下处理建议：

1、李亦军，男，汉族，1970年6月出生，广东省龙门县人，乐民游艺园营运总监、全面负责营运部安全管理工作。李亦军不认真履行岗位职责，未落实安全生产责任制、安全管理制度，企业安全教育培训不到位；允许午餐期间员工脱岗行为的存在，对存在的安全隐患未及时排查和消除，对事故发生负有责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，建议由公安机关依据《中华人民共和国刑法》相关规定立案侦查。

2、杨光，男，汉族，1990年4月出生，广西桂平市人，乐民游艺园梦幻过山车服务员，负责帮游客绑紧或解开安全带，并负责在指定位置验票和监视游玩中的游客动态。杨光在事故发生前脱离岗位打饭，造成出入口安全门无人监管，对事故发生负有责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，建议由公安机关依据《中华人民共和国刑法》相关规定立案侦查。

1、东莞市乐民游艺园有限公司对事故发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，建议由安全监管部门对其进行行政处罚。

2、乐民游艺园法定代表人李国凯，男，汉族，1966年9月出生，广东省东莞市人，未依法履行安全生产主要负责人的职责，未能及时督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，建议由安全监管部门对其进行行政处罚。

3、惠州市创壹新旅游服务有限公司对事故发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，建议由安全监管部门对其进行行政处罚。

1、胡德辉，男，中共党员，1962年8月出生，博罗县实验小学校长，于2012年8月任职，负责学校全面工作。胡德辉未经博罗县教育局批准，组织学生进行校外社会实践活动，对此次事故负有责任，由事故调查组函告惠州市教育局根据相关规定对胡德辉进行党纪、政纪处分。

2、林伟宏，男，中共党员，1962年7月出生，博罗县实验小学副校长（正股级），于2012年11月任职，负责学校德育工作。林伟宏未对参加活动的学生进行有针对性的安全教育，未告知学生此次活动存在的危险因素，未告知学生应采取的有效的防范措施，未尽到教育、管理、保护职责。由事故调查组函告惠州市教育局根据相关规定对林伟宏给予党纪、政纪处分。

3、陈海燕，女，1979年3月出生，博罗县实验小学教师，刘俊燊班级班主任。陈海燕未对参加活动的学生进行有针对性的安全教育，未告知学生此次活动存在的危险因素，未告知学生应采取的有效的防范措施，未尽到教育、管理、保护职责。由事故调查组函告惠州市教育局根据相关规定对陈海燕给予行政处分。

1、建议东莞市城市管理局向东莞市安全生产委员会作工作检讨。

2、建议东莞市城市管理局南城分局向南城街道办事处作工作检讨。

3、建议水濂社区居委会向南城街道办事处作工作检讨。

4、水濂社区安全生产直接责任人罗胜稳，未认真履行属地安全监管职责，安全管理工作落实不到位，建议南城街道办事处对罗胜稳进行诫勉谈话。

5、水濂社区工作人员李雪锋、邓志威未及时有效对生产经营单位的安全隐患进行排查，建议水濂社区居委会给予二人辞退处分。

6、蔡晓，女，1992年12月出生，广东省龙川县人，创壹新旅行社兼职导游。作为刘俊燊班级主班导游，蔡晓在引导未成年旅游者游玩过程中，未采取有效措施防止危害发生，违反了《导游人员管理条例》、《导游人员管理实施办法》等法律法规，由事故调查组函告惠州市旅游局依法进行处理。

7、陈琼花，女，1996年11月出生，广东省揭阳市人，创壹新旅行社实习带班教师。作为刘俊燊班级副班导游，陈琼花未取得导游证从事导游活动，在对未成年人的导游活动中，未采取有效措施防止危害发生，违反了《中华人民共和国旅游法》、《导游人员管理条例》等法律法规，由事故调查组函告惠州市旅游局依法进行处理。

五、整改措施及建议

（一）东莞市乐民游艺园要认真汲取“4·19”机械伤害事故教训，停业整顿。要积极落实企业主体责任，主要负责人要严格履行对本单位安全生产工作负有的职责；要建立健全并完善安全管理制度，特别是安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围。对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识。按照要求开展设备运营前试运行检查、日常检查和维护保养、定期安全检查并如实记录。单位主要负责人、安全管理人员和操作员、服务员要明确责任，认真履行职责，切实保障游客的生命财产安全，防止类似事故的再次发生。

（二）惠州市创壹新旅游服务有限公司，要严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国旅游法》及《导游人员管理条例》等有关法律法规，全面落实安全生产主体责任，加强安全管理工作。聘用持有国家导游证的导游，并加强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全知识。杜绝未经安全生产教育和培训合格的从业人员上岗。

（三）博罗县实验小学，要严格按照惠州市委市政府、博罗县委县政府以及惠州市教育局、博罗县教育局的有关文件规定，对组织学生参加外出的集体活动必须落实申报制度，履行申报手续。活动前必须进行有针对性的安全教育，加强学生日常安全知识教育。

（四）水濂社区要认真履行属地安全监管职责，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查。同时对辖区所有特种设备、游乐场所的安全状况、管理情况、应急救援预案等开展一次全面检查，对发现的问题要责成有关单位认真整改，切实消除安全隐患，保证设施设备的安全运行。

事故调查组签名另页附后。