一、事故经过：
　　2007年6月18日白班，硝铵分厂包装工段包装岗位由李晓丽和门志莉两名操作工上班，上午10点15分，包装下料口因硝铵粘结堵塞，两人在二楼敲击无效后，操作工门志莉上三楼清理疏通，李晓丽刚装二袋肥的时间，约10：20李听到楼上有人喊叫， 随即跑上三楼，发现门志莉已被卡在皮带和托辊之间，李晓丽立即按下输送带停车按钮，同时立即下去叫人并报告班长及相关领导。班长李跃等赶到现场发现门志莉右臂被卷入皮带与托辊之间，在手臂东侧皮带与托筒之间夹有一根长约1.5米的六分钢管，其一端正抵在门的喉部 ，现场人员立即用铁管将皮带撬起将人从皮带下救出，同时联系救护车及时送医院，后经抢救无效死亡。
二、事故产生后果及影响效益：事故造成一人死亡，经济损失35万元。
三、事故原因分析
（一）物的不安全状态：安全防护措施不到位，在运动的皮带和托辊下没有设置防护网，也没有禁止进入皮带和托辊下的警示标志，导致操作工错误的进入不能进入的地方操作，导致事故的发生。
（二）人的不安全行为：1、在公司下发的《硝铵包装码包岗位安全技术规程》中，6.3条明确规定“包装和下料斗堵塞时，禁止在下料斗上部边开车边捅硝铵，一定要停车后再捅，捅完后再开车。”但操作工门志莉违反操作规程作业，没有停车就进行捅料，导致事故发生，是这起事故的直接原因；2、操作工安全防范意识差，漏斗周边近80%的地方都比较开阔，在皮带和托辊下仅1.2米左右高、长宽都不到1米的空间内，操作难度相当大，而且很不安全，但操作工没有意识到这里存在的潜在危险，没有采取防范措施就进行作业，造成事故的发生。
（三）管理因素：1、硝铵分厂对《岗位安全技术规程》落实不到位，本岗位的好多操作人员不知道“严禁开车捅料”这项规定，造成员工习惯性的违章作业，是造成这起事故的一个原因；2、硝铵分厂安全培训不到位，门志莉进入包装工段工作后，没有进行本岗位的操作培训和安全教育，就连本分厂的安全员也对“严禁开车捅料”的规定模糊不清，给违章作业行为造成了可乘之机；3、门志莉是我公司2006年12月份解除劳动合同的员工，今年5月份进入该岗位工作，用工前分厂没有征求综合管理处意见，更没有进行二、三级安全教育，严重违反公司的用工管理制度。
四、 吸取教训及应采取措施
（一）规避物的不安全状态应采取的措施：硝铵分厂包装岗位等安装皮带滚筒的地方，必须在机头和机尾处安装防护网。
（二）防止人的不安全行为应采取的措施：1、硝铵分厂包装工段必须认真组织员工学习掌握《岗位操作规程》和《岗位安全技术规程》，同时公司各分厂、分公司、承包单位应该对这两个规程认真组织一次学习培训，做到所有操作工会操作懂安全；2、安环部一周内组织全公司员工安全考试，考试不合格收回或不发放安全作业证，不允许签定劳动合同；3、认真执行临时用工的有关管理制度，一定要认真执行“三级安全教育”制度，决不允许“先上岗，后培训”，不能以岗位简单、缺人、流动性大等借口开用工绿灯；4、《岗位操作规程》和《岗位安全技术规程》是岗位操作的基础，任何岗位、如何人都不能抛开这两大规程谈工作，各单位负责人必须认真组织员工学习这两大规程，考试不合格的决不允许进入岗位。
（三）堵住管理漏洞应采取的措施：1、各单位必须认真执行“三级安全教育”的规定方可用工，决不允许安排没有进行“三级安全教育”或教育不合格人员上岗；2、安环部要完善安全检查制度，制定安全检查办法，按安全检查表的形式安排安全检查；3、加快安全标准化工作，严格按照安全标准化的要求安排工作。