一、事故经过

　　陕京二线工程项目部作业一机组是油建一公司二分公司所属整建制基层施工队(以下简称一机组)，该施工队成立于1993年，主要从事油田地面建设、油气集输工艺安装等工程施工。陕京二线输气管道工程8标B段，是该公司2003年底以投标方式从北京华油天然气有限责任公司中标的工程项目，该项目2004年3月1日开工，计划2005年7月竣工。

　　2004年6月13日，陕京二线项目部作业1机组开始进行位于山西省盂县孙家庄镇土塔村紫牛庄附近的输气管道安装作业。该地区属于山区地段，其中BF173-BF174桩号间为山地断沟带，起伏坡度在22度左右，坡长190米。作业带一侧为管沟，一侧为山丘，作业带宽度4.6米至4.7米。布管作业采用70吨吊管机进行，因吊管机自身重心在后，再加上侧面吊管后重心下移，正行容易倾翻且爬行困难，操作手观察视线处于盲区。因此，施工前经研究决定，吊管机倒行吊管，并分4人一组进行。

　　6月18日，布管班组在机组长的安排下，进行BF173-BF174桩间布管作业。下午13时40分，操作工人高某、黄某、监护人李某带领吊管机操作手叶某继续进行上午的布管作业任务。作业工人在吊起的管线两端各捆绑牵引绳，以防止吊管晃动撞击吊臂及一侧的山体，破坏管壁的防腐层。操作工人黄某(男，25岁，钳工，市场化用工)手持牵引绳走在吊管机后侧，即在倒进方向上，由于吊管机上坡倒行马力加大，发动机噪声强烈，加之后侧油箱吊架支撑等物体的阻挡影响，操作手叶某在操作中回头观望倒行方向的视角及听觉受到障碍。担任监护的李某因吊管机行进的通道非常狭窄，使得他不能全部时间观察到吊管机后侧的操作者，导致在吊管机行进至坡底70米处时，黄某滑倒未被及时发现而被吊管机履带碾压致死。

　　二、事故原因

　　经对现场的实地勘测与分析，该吊管机从堆管场吊起钢管后已行走200米左右，在上坡行走(一直为倒行)70米左右时，黄某手拉牵引绳一边观察钢管的摇动一边侧行中，被山地起伏的履带压痕土包或石块绊倒，驾驶员此时正好把观察视线转到了机车头方向，未发现已跌入后面视线盲区的黄某，当他发现前方有人挥手示意停车时，机车已从黄某身上碾过，造成黄某被碾压致死。

　　(一)直接原因

　　因作业带狭窄，黄某在靠近吊管机履带边行走中，被山地起伏的履带压痕土包或石块绊倒，随即被行进的吊管机履带碾压。

　　(二)间接原因

　　1、环境因素。BF173-BF174桩为山地段，BF173+45米至BF174桩接点间均为山地断沟带，起伏坡度在20度左右(坡长约260米)，作业带通道非常狭窄(宽度约4.6—4.7米)，一侧为管沟，一侧为山丘。这样造成操作工人行走中与管线侧的左右安全距离不足1米以上，而且是吊管机正好行走至最窄处，安全监护人不能全部时间观察到操作者。

　　2、施工因素。吊管机上坡自身重心在后，再加上侧面吊管后重心下移，正行容易倾翻且爬行困难，视线盲区大。采取吊管机倒行，使吊管重心上移，同时视线可及前、后道路。因是倒行，操作手在操作中回头观望视角受后侧油箱吊架支撑等物体所挡影响，形成跟车体2-3米的视线盲区，再加之操作手不间断前后观察，未能及时发现跌入后面视线盲区的操作工人。

　　3、操作因素。一是操作工人对特殊管线8米长短管(唯一一根)没有考虑增长牵引绳。二是两人以上作业，操作者之间相互监护及危险提示不够。三是操作手在回头观望视角与听觉处于障碍的情况下，没有依照操作规程采取必要的安全防范措施加以预防控制。四是监护人员在不能全部时间观察到操作者作业的情况下，没有采取有效措施对作业安全环境进行监护。