2003年9月17日晚，**公司生产部挤塑车间发生一起工伤事故。

　　一、事故基本情况

　　当事人：刘某（厂编：B0758）

　　参加工作时间：2002年3月，本工种工龄12个月

　　安全教育情况：接受过入厂三级教育

　　受伤部位：左手挠骨中段

　　伤害程度：轻伤

　　致害物：单工位吸塑机辅助压模架（171F门吸塑模）

　　二、事故经过

　　9月17日晚上约22：30分左右，挤塑车间6#单工位（设备编号：599-129）操作工刘某（厂编：B0758）在操作设备生产时，发现吸塑辅助压模架压刀移位。当时设备已经处于自动生产状态，但是刘某在没有停机的情况下，用左手伸进危险区域对压刀位置进行调整修正，被迅速下行的辅助压模架压着左手小臂，造成左手挠骨中段骨折。

　　三、事故原因分析

　　1、违章操作。

　　（1）根据现场分析及与当事人谈话得知道当晚刘某未能严格遵守安全操作规程，擅自对安全门及行程开关进行捆绑（短接），使设备在运行状态下，失去了安全联锁功能。

　　（2）当压刀移位需调整时，没有按照安全操作规程要求停机进行。

　　以上两点是造成本次事故的直接原因。

　　2、管理松懈，集中体现在三个方面：车间管理层对安全生产重视度不够、安全培训教育不够和监督管理力度不够。当事人安全意识淡薄，在设备异常情况下违章操作，归根结底是安全培训教育工作做的不够。另外一个很重要的原因就是我们的不够重视和监督管理不力，反而认为短接联锁开关对生产进度有利，长时间就形成了习惯性违章。

　　吸塑机安全门及联锁开关是为了避免操作者在设备正常生产时进入危险区内的一个保护装置，是设备本质安全的重要组成部分，不允许人为的对其进行破坏或使其处于失效的状态。但是在日常生产中，该车间仍有一些员工违反安全操作规程，人为短接行程开关。而且自2003年4月份生产部对该车间的这种违章现象下发整改通知以来，挤塑车间一直未能足够重视和采取有效的管理手段，违章现象“屡禁不止”！我们在进行事故调查的时候，曾有员工表示在挤塑车间，这种短接安全门联锁开关、设备正常生产时不关安全门的行为，已经成了一种普遍认可的习惯行为！

　　所以车间安全管理不力是造成此起事故的主要原因。

　　3、设备及工装状态

　　根据现场对设备检查与分析，该台设备本质安全符合要求，安全门及行程开关完好，说明当事人刘某不把行程开关人为捆绑，是不可能把手伸进设备危险区域内发生事故的。

　　工装辅助压架及压刀容易移位，造成工人生产时，需频繁调整压刀，不仅影响生产效率，也增加了工人操作设备的风险度，是造成本次事故的间接原因。