1）事故过程

2006年6月16～17日，某公司分厂机修班正在中间体车间丙烯腈计量槽旁进行动火作业，改装车间的自来水和蒸汽管道。在进行动火作业前，机修班已采取安全防范措施，对已清洗的计量槽加满水(工段负责加水)，并由机修工夏某对放空管和溢流管分别插装盲板。17日中午10时50分左右，改装作业结束。下午，机修班长派机修工夏某、陈某对改装作业剩余扫尾工作进行复查，夏某却没有将插装在放空管和溢流管上的盲板抽掉。

6月18日下午，工段长王某通知当班班长阮某把计量槽内的水放掉，工段长助理指定操作工单某进行放水操作。在放水过程中，出水口流水量出现时快时慢的异常现象(由于放空管和溢流管被堵造成)。但单某却没有把该异常情况向班长、工段长助理、工段长等汇报，也没有主动查找原因。下午16时40分左右，操作工沈某(主操)、侯某从分厂丙烯腈储槽往中间体车间丙烯腈计量槽打丙烯腈进行计量。由于插装在计量槽放空管和溢流管上的盲板没有拆除，导致槽内压力不断升高。16时55分左右，一声巨响，计量槽顶盖被槽内高压顶裂成两片。一片掉落地面，另一片掉落在旁边的苯胺计量槽顶盖上，所幸未造成人员伤害。

事故发生后，正在丙烯腈储槽送料的操作工沈某迅速关闭了送料泵电源，停止了丙烯腈物料的送料作业。工段长王某也紧急关闭了丙烯腈输送管道的阀门，分厂启动了事故应急预案。公司生产副总立即赶赴事发现场组织事故救援和处理，事故很快被控制住。

2）事故原因

该次事故发生后，虽然公司的应急响应和处理非常及时，避免了事故的扩大，但另一方面也暴露出公司在生产装置检维修管理过程中存在的严重安全隐患，主要表现如下。

（1）检修前，生产与检修没有交接程序和手续，进行工艺处理后没有相关人员检查确认；

（2）在检查、维修前，虽对相关设备采取加盲板隔绝的安全措施，但管理混乱，没有加盲板流程图，没有明显标志，没有指定专人统一登记管理；

（3）检修期间，安全管理人员未深入检修现场，监督检查没有力度；

（4）检修作业的验收环节把关不严，现场不能做到工完、料净、场地清，检修和生产没有明确的交接程序；

（5）检修后的组织生产过程中，各工序联系不密切，维修人员和生产人员信息沟通不够。

3）防范措施

要保证设备检修全过程的万无一失，在进行设备检修时，应根据公司制定的设备检修岗位制度，做到“精、严、细、实”(即精确、严格、细致、务实)。

（1）检修前的准备

①检修工作开始前，应由车间或公司负责制订检修计划，经批准后方可进行;

②所有的检修项目要做到“五定”，即：定检修方案、定检修人员、定安全措施、定检修质量、定检修进度。

③检修人员应对检修所用的机具、材料、设备进行认真的检查和准备，并做好各类机具、材料、设备的摆放布局；

④检修负责人必须对检修中的安全负责，并对参加检修人员规定任务，采取相应安全措施；

⑤生产装置停工检修必须有停工、开工方案及安全防护措施，重大项目的检修方案及安全措施，要经过讨论，由公司领导批准，方可开工；

⑥进入检修现场前，检修负责人拟定有关停工检修安全管理工作的措施，有针对性地进行安全思想、安全管理制度、安全操作规程教育，并逐项落实停工检修安全措施；

⑦对外委托检修项目在签订合同时，必须同时签订施工安全条款，严格执行公司各项安全管理规定，接受统一监督检查。

（2）检修前的安全管理

①装置停工后，按停工方案及工艺要求切断进出装置的物料，各种物料退出装置区。易燃易爆、有毒、有腐蚀性物料严格执行国家工业卫生标准排放，不允许任意排放。带压易燃易爆气体排空，要缓慢进行，逐渐减压，放空管线末端必须采取防火措施。

②检修易燃、易爆、有毒、有腐蚀性物质的设备(槽车、罐车、装置、塔釜、沟道等)，应按规定的时间进行彻底的蒸汽吹扫、热水蒸煮、酸碱中和、氮气置换、空气置换等，待取样分析合格后，再用符合其工艺压力等级要求的盲板堵上，与相应的设备、管道、系统隔绝。加盲板应按停工方案盲板流程图严格执行，并做好明显标志，指定专人统一登记管理。

③在停工检修中，罐、槽、塔、管线等设备存留易燃、易爆、有毒、有害物质时，其出入口或设备系统连接处所加的盲板，必须挂上“有物料、注意防火或防毒”的警告牌，指定专人看管。

④打开设备人孔时，内部温度、压力应符合安全条件，并从上到下依次打开。在打开底部人孔时，应打开最底部放料排空阀门，确认内部没有堵塞或残存物料时，方可进行。人孔盖在松动之前，切记不要将螺丝全部拆开，严防烫伤人员。

⑤装置区内的明沟、地坑(包括其他地下井)、地面、平台及设备、管道外表的油污、物料要吹扫干净，避免动火时发生爆炸。

⑥生产与检修要有明确的交接程序和手续，所有工艺处理必须经有关人员检查确认安全后，方可检修施工。

（3）检修过程中的安全措施

①所有检修人员进入施工现场，必须穿戴好个人防护用品。

②检修中必须严格执行用火、进入受限空间、登高、临时用电、破土、起重、高温等危险作业规定。

③在检修期间，关键设备和要害部位的检修，要控制无关人员的出入。

④在检修期间，要保证消防道路畅通无阻，消防水压充足，各种消防灭火器材完备好用。

⑤安全管理人员要深入现场，加强安全检查，发现危及安全的问题时有权制止。

（4）检修后开工的安全规定

①装置检修后，检修与生产要有明确的交接程序。现场做到工完、料净、场地清，有毒有害的废金属、设备、管道要有专人负责进行安全处理。检修过的设备、管道内清扫干净，检查封闭，并有检查记录和检修人员的签字。

②生产负责人按开工方案组织全面检查，做好系统开车的准备工作。

③开车前对通风、通讯、消防、梯子、平台栏杆、照明等一切安全设施，进行全面检查，保证其处于有效状态。

④在装置开车前，按工艺变更和设备、仪表、电器等变更情况修改规程，工人经培训合格后方可上岗。

⑤检修后的压力容器及储罐等设备及管线，必须按规定进行试压、试漏和气密性试验。

⑥接受易燃、易爆物料的密闭设备和管道，在接受物料前须按工艺要求进行气体置换，按抽堵盲板流程图所规定的项目，逐个逐项抽出盲板，不能遗漏。生产负责人必须复查确认。

⑦接受物料时，应缓慢进行，注意排凝，防止冲击或水击现象。

⑧装置开工正常以后，组织生产、检修人员全面检验验收，分别整理技术资料，归档存查。