2006年5月9日，大庆石化公司塑料厂成品车间20万t高压包装系统发生码垛机配重铁挤压亡人事故。事故造成1人死亡。
一、事故单位简介
大庆石化公司塑料厂成品车间20万t高压包装系统负责20万t高压聚乙烯装置产品的计量、包装任务。20万t高压包装系统由A、B、C三条包装线组成，单线设计包装能力为30t／h，该系统采用重膜包装技术，于2005年6月10日正式投入使用。
包装流程:进入成品仓的产品经仓底旋转阀控制进入体积较小的计量仓， 计量仓位于计量秤上部，其下料方式分为粗流和细流两部分， 以此调整计量精度，产品经计量秤计量后以25kg/次的下落速度进入包装袋内。包装合格的产品袋经一斜坡式传送带送入码垛机进行高位码垛。码垛机由一套专门的PLC进行控制，进入码垛机的袋装产品在上部进行排列、整形后，由升降机带动，分层码放在托盘上，待码到8层达到1t时，实托盘在电机带动的辊子上自动前行，而后由叉车将实托盘叉运至储料仓库。同时空托盘进入继续进行码垛过程。
二、事故经过
2006年5月9日5时15分，大庆石化公司塑料厂成品车间20万t高压包装Ｃ线包料结束后，当班操作工史某、吴某开始清理现场卫生，准备交接班。史某走到距离包装机约20m的码垛机附近，稍后又回到包装机处，对在包装机处清理落地料的吴某说：“码垛机下有3袋落地料需要清理”。史某从码垛机北侧（实托盘输出侧）进入码垛机内，打算将3袋落地料取出，吴某则从码垛机南侧（空托盘输入侧）帮助接应取出落地料。但吴某发现此处码垛机框架横梁将三袋落地料挡住，手无法伸进去，则转身离开。5时20分，清洁工王某听到异常声音，发现史某被压在码垛机配重铁（重650kg）下面。王某马上告诉正在帮助清扫卫生的包装B线当班操作工裴某，裴某立即赶到出事地点并打电话向调度室、车间值班唐某及工段长赵某报告。赵某接到报告后立即拨打120求救，随后到现场采用手动方式操作码垛机，打算将配重铁提起救人，但配重铁未被提动（配重铁偏离轨道）。唐某赶到现场后，发现史某被压在配重铁下处于昏迷状态，立即喊来高压二装置控制室人员及成品车间保全班人员一起拆卸护栏。
5时40分护栏拆下后，用叉车将配重铁抬起，将史某救出后用救护车送到医院抢救。6时30分，史某因抢救无效死亡。
三、事故原因
1.直接原因
操作工史某违反了《成品车间包装系统安全管理规定》3.18条规定 “处理码垛机掉袋、乱层、乱垛等故障时，必须停电、停风”。在未采取停电、停风措施的情况下，擅自进入码垛机禁区内清理落地料袋，重650kg的升降机配重铁下落，导致本人被挤压致伤，送医院抢救无效死亡。
2.间接原因
（1）操作工吴某在作业过程中擅自离开码垛机区域，失去了对作业过程的监护作用。
（2）包装系统原设计存在缺陷，在码垛机出现掉袋、乱层、乱垛等情况时，不能实现人员在设备外侧处理。
（3）安全监督力度不够。车间管理人员疏于现场监督检查，没能及时发现制止违章行为。车间虽制定了相关管理规定，但执行不严，现场违章操作仍有发生。
（4）培训不到位。史某进厂后，虽然按规定进行了上岗培训和安全教育，但对相关知识并未全面掌握。
（5）当班岗位缺员，员工疲劳作业。当班应有5名员工在岗，可当日有2人请假，实际在岗人数只有3人。
四、责任者处理
1.塑料厂成品车间操作工史某，违章作业，在未按规定采取停电、停风措施的情况下，进入码垛机清理落地料，是事故的直接责任者。鉴于其已在事故中死亡，免予追究事故责任。
2.塑料厂成品车间操作工吴某，没有确认码垛机是否已停机、断电、停风，没有制止史某违章作业，未尽到监护职责，对事故负有直接责任，给予开除厂籍、留厂察看一年处分。
3.塑料厂成品车间20万t高压包装工段长赵某，对员工的“三违”行为制止不力，对上岗人员安全技能情况把握不清，致使“三违”现象没有杜绝，对事故负有主要管理责任，给予行政记大过处分，并撤销工段长职务。
4.塑料厂成品车间20万t高压包装技术员唐某，日常生产运行和操作管理不严，致使员工“三违”现象没有杜绝，对事故负有主要管理责任，给予行政记过处分。
5.塑料厂成品车间安全员薛某，对员工的安全教育、监督检查不到位，对事故负有主要管理责任，给予行政记过处分。
6.塑料厂成品车间副主任张某，对员工的安全教育、技术培训和监督检查管理不到位,对事故负有主要领导责任，给予行政记大过处分。
7.塑料厂成品车间党支部书记、副主任于某，对车间安全生产的监督保证作用不到位，对事故负有主要领导责任，给予撤职处分。
8.塑料厂成品车间主任、党支部副书记肖某，作为车间安全生产第一责任人，对车间安全管理不到位，对事故负有主要领导责任，给予撤职处分。
9.塑料厂安全监督刘某，没有起到安全生产的监督作用，对事故负有主要领导责任，给予行政警告处分。
10.塑料厂安全监督沈某，没有起到安全生产的监督作用，对事故负有主要领导责任，给予行政警告处分。
11.塑料厂安全环保科副科长(主持安全环保科全面工作)张某，对基层车间的安全管理监督不到位，对事故负有主要领导责任，给予行政警告处分。
12.塑料厂副厂长刘某，作为分管安全生产主管领导，对本厂安全管理不到位，对事故负有重要领导责任，给予行政记过处分。
13.塑料厂党委书记张某，对本厂安全生产的监督保证作用不到位，对事故负有重要领导责任，给予党内警告处分。
14.塑料厂厂长孔某，作为安全生产的第一责任人，对本厂安全管理不到位，对事故负有重要领导责任，给予行政记过处分。
五、防范措施
1.迅速将这起事故通报到每一位干部员工，组织全体员工开展“查陋习，反违章”安全大讨论，认真反思事故发生的根源。并结合公司的实际工作，举一反三，认真查找员工思想上和行为上的不安全因素，采取有力措施提高员工的自我防范意识，避免同类事故的发生。
2.开展经常性的反违章活动，利用各种管理手段控制人的不安全行为。加强日常安全监督检查，切实落实安全生产责任制，落实各项安全生产措施。建立违章曝光板，通报违章行为，查找违章原因，处罚违章现象，使反违章活动真正取得实效。
3.加强对作业票证的管理，严格执行作业票证的审批和确认制度。特别是对处理动设备故障、进入动设备处理各类问题等的作业，必须严格执行作业票证审批、确认制度，必须做到停机、断电、挂牌（上锁），并有专人监护，确保作业环境的安全可靠。切实做到“工作有计划，行动有方案，步步有确认，事后有总结”。
4.下大力气抓安全教育和培训工作，切实提高员工的安全意识和安全技能。安全教育和培训工作要有创新，要出效果，要真正让每一名员工都能从思想上重视安全，了解违章行为可能带来的后果，自觉遵守安全规章制度，杜绝违章行为。6月份，在全公司范围内开展一次全员安全规章制度考试，检查干部、员工对安全规章制度的掌握情况。
5.加强风险管理，开展岗位危害识别活动。让每一名员工都知道岗位上哪些地方是危险的，什么条件下会发生危险，危险程度有多大，如何预防。采取有效的防范手段和控制措施，将风险降到最低，以减少可能引起的人员伤害和财产损失。与生产厂家共同研究对包装系统进行改造，实现设备的本质安全，对码垛机设备采取加护栏、托盘仓加连锁和声光报警等安全措施。
6.认真抓好HSE管理体系基础工作，使体系与实际工作真正地结合起来。要从程序上、文件上、工作上、记录上做到严格要求，认真遵守，一丝不苟，扎实有效地改进安全管理工作。