大庆石化公司“2009.3.14”物体打击事故

作者:安全管理网 来源:安全管理网 点击:  评论: 更新日期:2017年10月08日

2009年3月14日零时20分,大庆石化公司化工二厂硫铵车间发生一起物体打击事故。事故造成1人死亡。
一、事故装置简介
大庆石化公司化工二厂硫铵装置建于1988年6月。硫铵装置利用丙烯腈装置产生的稀硫铵液,采用蒸发浓缩、离心脱水、干燥等工艺生产硫酸铵,年设计生产能力6000t。经过不断改造,现生产能力15000t/a。
二、事故经过
2009年3月13日18时,大庆石化公司化工二厂硫铵车间夜班(三班)接班后发现冷凝器(E-902)下料管线堵塞,班长李某向车间副主任辛某汇报,辛某同意班组组织处理,同时要求通知值班人员(车间书记郑某)到现场。20时10分,冷凝器下料线直管段处理通,但三楼横管段堵塞严重,处理困难。由于工作量较大,辛某安排车间技术员李某带领休班的一班人员进厂协助处理。21时50分,晁某等3人进入作业现场,将三楼堵塞的管线从中间锯断,并站在1.8米高的作业平台上,用铁钎轮流处理断口南侧管线,李某和马某现场监护。22时30分左右,当班人员向断口北侧堵塞管线通入1.0MPa蒸汽软化管线内聚合物。14日零时20分左右,晁某在平台上处理南侧管线时,北侧堵塞的管线突然通开,自弯头处瞬间折弯90°,击中晁某肋部,将其打落到地面。当班人员迅速救援,将晁某抬到二楼休息室,此时晁某意识清醒,只说难受。稍后急救车赶到,送医院进行救治。经抢救无效,于1时20分死亡。
三、事故原因
1.直接原因
晁某在疏通南侧堵塞的管线时,北侧用蒸汽软化的管线突然畅通泄压,造成南侧管线自弯头处瞬间折弯90°,击中其肋部。这是事故发生的直接原因。
2.间接原因
(1)锯断管线属工况变更,没有进行风险识别和评价,没有制定风险削减措施。
(2)作业人员对聚合物飞出伤人、蒸汽喷出烫伤等潜在风险识别不到位,致使在带压管线端头处违章作业。
(3)在未开具工作票的情况下盲目作业。
(4)作业方案不完备,现场多组人员轮流作业时界面交接不清,工序衔接不合理,缺少统一的协调,在北侧管线进行蒸汽软化疏通时,人员同时在管线端口危险区域内作业,因违章作业导致事故发生。
四、防范措施
1.将事故立即通报各基层单位,组织干部员工认真反思事故教训,并结合各单位生产实际情况,举一反三,认真查找生产和检维修作业中存在的不安全因素,梳理工作流程中的每一个环节,堵塞可能存在的各种漏洞,制定切合实际的整改方案,并抓好落实。
2.组织各单位进一步开展《反违章禁令》的学习、宣贯工作,加大《反违章禁令》执行情况的监督检查力度,加大对违章行为的处罚,杜绝“三违”现象。
3.组织各单位加强落实“作业和操作要受控”的要求,对照自身的作业和操作,特别是班组自行组织进行的生产作业,认真查找是否存在《作业指导书》和《操作卡》没有覆盖到的操作或作业,及时补充和完善,确保每一位员工都清楚“作业和操作要受控”的要求,将“作业和操作要受控”的要求落实到每一次生产操作和现场作业中。
4.严格执行作业票证的审批和确认制度,加强作业过程的风险识别,并保证与作业相关的所有专业都参加作业过程的风险识别。处理各类问题做到方案可靠,作业前要对作业环境和条件进行细致检查、确认,认真向作业人员进行作业风险交底,使指挥者、作业者、监护人员都知道作业风险和预防措施,在确保安全的条件下方可作业。
5.组织各单位对所属装置进行一次详细排查,对生产不稳定的装置进行深入分析,研究和采取切实可行的措施,彻底消除影响装置稳定运行的因素,实现装置本质安全。
6.深入开展员工技能培训,提高员工判断、处理问题的能力。要求各单位针对不同岗位的员工制定具体的培训计划,努力提高员工的操作水平和判断、处理本岗位生产问题的能力,高度重视异常情况处理,避免因异常生产问题处理措施不当引发安全生产事故。
7.进一步提高干部员工的安全意识,正确处理好安全与生产、安全与效益、安全与进度的关系。教育广大干部员工牢固树立“安全第一”的思想,坚决克服麻痹、侥幸的心理,纠正工作中凭经验、凭感觉的现象,杜绝冒险操作,确保装置安全生产。
 

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